Wniosek o udzielenie zgody na wykonywanie zawodu ratownika medycznego

Wniosek o udzielenie zgody przez Ministra Zdrowiana wykonywanie zawodu ratownika medycznego na terytoriumRzeczypospolitej Polskiej

Dane Wnioskodawcy:

Płeć: Kobieta Mężczyzna (zaznacz właściwe)

Imię (Imiona):

Anna Maria

Nazwisko:

Kowalska

Nazwisko rodowe:

Nowak

Data urodzenia:

12.03.1990

Miejsce urodzenia (państwo, miejscowość):

Polska, Warszawa

Obywatelstwo:

Polskie

Nazwa państwa/państw w którym/w których zostały uzyskane kwalifikacje:

Polska

Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz państwo jego wydania:

ABC123456 Polska

Dane do kontaktu (adres do korespondencji, nr telefonu, adres e-mail):

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa 123456789 [email protected]

Znajomość języka polskiego (zaznacz właściwe)

Biegła [JĘZYK] [JĘZYK] [JĘZYK]

Dane Pełnomocnika (jeżeli jest ustanowiony):¹

Imię i nazwisko:

Jan Nowak

Adres do korespondencji/nr telefonu/adres e-mail:

ul. Słoneczna 2, 00-002 Warszawa 987654321 [email protected]

¹ Jeżeli nie dotyczy, należy pozostawić pole nie wypełnione

Podstawa do udzielenia zgody - art. 10 ust. 3 ustawy z dnia 8 września 2006 r.o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2020 r. poz. 882 z późn. zm.):

A. Potwierdzenie kwalifikacji (jeżeli dotyczy)Dyplom wydany poza terytorium państw członkowskich Unii Europejskiej potwierdzającyuzyskanie tytułu zawodowego ratownika medycznego (data i miejsce wydania dokumentuoraz jego numer):

15.06.2015 Nowy Jork, USA 987654321

B. Doświadczenie zawodowe (jeżeli dotyczy)Dyplom potwierdzający uzyskanie tytułu zawodowego (data i miejsce wydania dokumentuoraz jego numer):

20.07.2010 Warszawa, Polska 123456789

Wykształcenie:

Wyższe

Magister

Okres zatrudnienia potwierdzający wykonywanie zadań zawodowych, o których mowa wart. 11 ust. 1 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym:

01.08.2010 - 31.07.2023

Doświadczenie zawodowe w kolejności chronologicznej (wypisz w punktach miejscadotychczasowego wykonywania pracy - miejsce, stanowisko, stosunek pracy):

1. Szpital Miejski w Warszawie Ratownik medyczny Umowa o pracę

2. Pogotowie Ratunkowe w Warszawie Ratownik medyczny Umowa o pracę

3. Szpital Powiatowy w Krakowie Ratownik medyczny Umowa zlecenie

4. Przychodnia Medyczna w Warszawie Ratownik medyczny Umowa o pracę

5. Szpital Uniwersytecki w Warszawie Ratownik medyczny Umowa o pracę

6. [FIRMA] [STANOWISKO] [RODZAJ UMOWY]

7. [FIRMA] [STANOWISKO] [RODZAJ UMOWY]

8. [FIRMA] [STANOWISKO] [RODZAJ UMOWY]

9. [FIRMA] [STANOWISKO] [RODZAJ UMOWY]

10. [FIRMA] [STANOWISKO] [RODZAJ UMOWY]

Do wniosku dołączam:

1. Oświadczenie o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych.

2. Dokument poświadczający, że stan zdrowia pozwala na wykonywanie zawodu ratownikamedycznego.

3. Dyplom wydany poza terytorium państw członkowskich Unii Europejskiej potwierdzającyuzyskanie tytułu zawodowego ratownika medycznego lub dokument potwierdzający uzyskanekwalifikacje oraz dyplom potwierdzający uzyskanie tytułu zawodowego, lub dokumentwydany przez właściwy organ (Krajowa Izba Ratowników Medycznych, organ samorząduzawodowego) poświadczający posiadanie co najmniej trzyletnie doświadczeniezawodowe w wykonywaniu zadań o których mowa w art. 11 ust. 1 ww. ustawy,uzyskane w okresie ostatnich pięciu lat poprzedzających datę złożenia wniosku wraz zopisem czynności zawodowych.

4*. Kopie dyplomu wydanego poza terytorium państw członkowskich Unii Europejskiejpotwierdzającego uzyskanie tytułu zawodowego ratownika medycznego lub dokumentpotwierdzający uzyskane kwalifikacje oraz dyplom potwierdzający uzyskanie tytułuzawodowego z zastrzeżeniem, że w ciągu 3 miesięcy po zakończeniu konfliktuzbrojnego dośle oryginał lub notarialnie potwierdzoną kopię, lub w przypadkuwyrażenia zgody na wykonywanie zawodu ratownika medycznego na podstawiedoświadczenia zawodowego, w przypadku braku dokumentów potwierdzającychdoświadczenie zawodowe, oświadczenie o posiadaniu co najmniej 3-letniegooświadczenia zawodowego w wykonywaniu zadań, o których mowa w art. 11 ust. 1 ww.ustawy, uzyskane w okresie ostatnich pięciu lat poprzedzających udzielnie zgody.

5*. Kopię dokumentu potwierdzającego przekroczenie granicy Ukrainy z Polską po dniu24.02.2022.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danychosobowych w celu uzyskania zgody²

Data i podpis 25.08.2023 [PODPIS]

* Osoba, które po dniu 24.02.2022 przekroczyła granicę Ukrainy z Polską.

² Administratorem Państwa danych osobowych jest Minister Zdrowia. Więcej informacji dotyczących przetwarzania danychosobowych w Ministerstwie Zdrowia można uzyskać pod linkiem: www.mz.gov.pl.