Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept

Numer wniosku…………………

(nadawany przez system informatyczny NFZ)

WNIOSEK O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT

Nazwa właściwego Oddziału Funduszu: ...............................................................................

ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIANUMERÓW RECEPT

1. Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept wymaga podania przezWnioskodawców danych określonych w części I i II wniosku o uzyskanie uprawnieniado pobierania numerów recept.

2. W trakcie wypełniania wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept należyposługiwać się Instrukcją wypełniania wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobieranianumerów recept.

3. Wszelkie informacje podawane we wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerówrecept muszą być kompletne, poprawne i zgodne ze stanem faktycznym.

4. Po wypełnieniu wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów receptWnioskodawca zobowiązany jest do złożenia oświadczenia dotyczącego kompletności,poprawności i zgodności ze stanem faktycznym podawanych danych.

5. Po wypełnieniu wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów receptWnioskodawca zobowiązuje się do dokonywania aktualizacji informacji rejestrowanychw Portalu NFZ w ciągu 14 dni od dnia zaistnienia zmiany.

CZĘŚĆ I. DANE REJESTROWE WNIOSKODAWCY

I.1. Dane podstawowe Wnioskodawcy1 Jan2 Kowalski3 850412012344 Lekarz Medycyny5 12345676 Specjalista chorób wewnętrznych7 od 01.01.20208 do 31.12.20249 -10 ul. Kwiatowa 111 00-001 Warszawa12 Polska13 -14 -15 -16 -17 -18 -19 -

Numer wniosku…………………

(nadawany przez system informatyczny NFZ

20 -21 555-123-456

I.2. Uprawnienia zawodowe Wnioskodawcy1 Prawo Wykonywania Zawodu2 1234567/20203 od 01.01.20204 Specjalizacja Choroby Wewnętrzne5 7890123/20226 -7 -8 -9 od 01.01.202210 -11 -12 -13 -14 -15 -

CZĘŚĆ II. DODATKOWE DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

II.1. Status Wnioskodawcy*1 Lekarz2 -3 -4 -

II.2. Dane dotyczące wykonywanej działalności leczniczej1 Indywidualna Praktyka Lekarska2 -

II.3. Dane rejestrowe dotyczące wykonywanej działalności leczniczej1 Gabinet Lekarski "Zdrowie"2 12345678903 -

II.4. Dane rejestrowe dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej1 -2 -3 -4 12345678905 12345678901234

II.5. Wykaz miejsc udzielania świadczeń i miejsc przechowywania dokumentacji medycznej1 Gabinet Lekarski "Zdrowie"2 Indywidualna Praktyka Lekarska3 123456789012344 ul. Kwiatowa 15 00-001 Warszawa6 Polska7 -8 -9 -10 -11 555-123-45612 TAK13 -14 -15 -16 -17 -18 NIE19 -20 -21 -22 -23 -

OŚWIADCZENIA:Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są kompletne, poprawne i zgodne ze stanem faktycznym.Zobowiązuję się do aktualizacji danych w Portalu NFZ w ciągu 14 dni od dnia zaistnienia zmiany.Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych.

.......................................

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych w NarodowymFunduszu Zdrowia

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie (00-950), ul. Grójecka 186. Z Administratorem można się skontaktować listownie, za pomocą adresu email: [email protected] lub telefonicznie: (22) 572 62 00. Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: [email protected]. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c i e RODO. Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu przetwarzania. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być podmioty, którym Administrator powierzył przetwarzanie danych osobowych na podstawie umowy, a także podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych, prawo ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

MIEJSCE PRZEKAZANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIANUMERÓW RECEPT

Oddział Wojewódzki NFZ w Warszawieul. Grójecka 18600-950 Warszawatel. (22) 572 62 00fax (22) 572 62 01email: [email protected]

Miejscowość i data                                                                           Podpis wnioskodawcy

* dane oznaczone gwiazdką (*) są wymagane