Wniosek o wpis do rejestru grupowych praktyk pielęgniarek i położnych
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
adres grupowej praktyki, aparatura medyczna, grupowe praktyki pielęgniarek, lista wspólników, położne, sprzęt medyczny, spółka cywilna, umowa spółki, wniosek o korzystanie z pomieszczenia, wniosek o wpis, wyposażenie pomieszczenia
Wniosek o wpis do rejestru grupowych praktyk pielęgniarek i położnych jest dokumentem skierowanym do właściwego organu administracji publicznej w celu uzyskania zgody na utworzenie grupowej praktyki pielęgniarskiej lub położniczej. Wniosek ten zawiera informacje dotyczące zakresu planowanej działalności, kwalifikacji osób zaangażowanych oraz warunków lokalowych i technicznych. Jest to istotny krok w formalizacji działalności medycznej i zapewnieniu wysokich standardów opieki pacjentom.
WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU GRUPOWYCH PRAKTYKPIELĘGNIAREK/POŁOŻNYCHCzęść A
GPP/2023/05/12
24.05.202324.05.2023
DANE EWIDENCYJNEGRUPOWA PRAKTYKA PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH
Firma przedsiębiorcy:Zdrowe Życie s.c.
REPREZENTOWANA PRZEZ - NAZWISKO I IMIONA PRZEDSTAWICIELA SPÓŁKIAnna Kowalska
UMOWA SPÓŁKI PRAWA CYWILNEGO Z DNIA 15.03.2023 (W ZAŁĄCZENIU)
ADRES GRUPOWEJ PRAKTYKI PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCHul. Kwiatowa 1200-123 Warszawawoj. mazowieckiepowiat Warszawa
gmina Warszawa 123-456-789 987-654-321
Oświadczenie:
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru grupowych praktyk pielęgniarek, położnych są kompletne i zgodne z prawdąoraz znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie grupowej praktyki pielęgniarek, położnych, okreś-lone w ustawie z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej.
Miejscowość Warszawa data 24.05.2023 imię, nazwisko, funkcja i podpis przedstawiciela spółki Anna Kowalska
LISTA WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI CYWILNEJ
NR Jan Nowak CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH w Warszawa Adres zamieszkania: ul. Słoneczna 1/2 1234567890 01-234 Warszawa woj. mazowieckie powiat Warszawa
NR Maria Wiśniewska CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH w Warszawa Adres zamieszkania: ul. Zielona 3/4 9876543210 02-345 Warszawa woj. mazowieckie powiat Warszawa
NR Piotr Malinowski CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH w Warszawa Adres zamieszkania: ul. Niebieska 5/6 0192837465 03-456 Warszawa woj. mazowieckie powiat Warszawa
NR Anna Kowalska CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH w Warszawa Adres zamieszkania: ul. Kwiatowa 12 1357924680 00-123 Warszawa woj. mazowieckie powiat Warszawa
NR Tomasz Zieliński CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH w Warszawa Adres zamieszkania: ul. Fioletowa 7/8 2468013579 04-567 Warszawa woj. mazowieckie powiat Warszawa
24.05.2023 PODPIS PRZEDSTAWICIELA SPOŁKI
CZĘŚĆ B*
1234567890
DANE EWIDENCYJNE WSPÓLNIKADANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA, WYPOSAŻENIA W URZĄDZENIA, SPRZĘT IAPARATURĘ MEDYCZNĄ, RODZAJU UDZIELANYCH PRZEZ WSPÓLNIKA W TYMPOMIESZCZENIU ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W RAMACH GRUPOWEJ PRAKTYKIDANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA, ŚRODKÓW ŁĄCZNOŚCI, MIEJSCAPRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, NARZĘDZI I SPRZĘTU MEDYCZNEGO,WYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJI, RODZAJU UDZIELANYCH PRZEZ WSPÓLNIKAŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W RAMACH GRUPOWEJ PRAKTYKI WYKONYWANEJWYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA
GPP/2023/05/12/B1
24.05.2023
Jan Nowak
80010112345
PIELĘGNIARKA POŁOŻNA
1234567890
2020-obecnie -
pielęgniarstwo chirurgiczne
pielęgniarstwo internistyczne
pielęgniarstwo rodzinne
* CZĘŚĆ B WNIOSKU NALEŻY WYPEŁNIĆ ODRĘBNIE DLA KAŻDEGO POMIESZCZENIA, W KTÓRYM BĘDZIE WYKONYWANA GRUPOWA PRAKTYKA PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH
UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA Z POMIESZCZENIA
SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA
Należy zaznaczyć okna, wejście do pomieszczenia, drzwi lub komunikację wewnętrzną, podać nazwyposzczególnych części pomieszczenia i ich powierzchnię.
MIEJSCE PRZYJMOWANIA WEZWAŃ*
ul. Kwiatowa 12 00-123 Warszawa woj. mazowieckie
powiat Warszawa gmina Warszawa
123-456-789 123-456-789 987-654-321 2023-obecnie
MIEJSCE PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI / NARZĘDZI, SPRZĘTUMEDYCZNEGO WYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJIul. Kwiatowa 12 00-123 Warszawa woj. mazowieckie
powiat Warszawa gmina Warszawa
123-456-789 123-456-789 987-654-321
MIEJSCE PRZECHOWYWANIA NARZĘDZI, SPRZĘTU MEDYCZNEGOWYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJIul. Kwiatowa 12 00-123 Warszawa woj. mazowieckie
powiat Warszawa gmina Warszawa
123-456-789 123-456-789 987-654-321
* WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W ODNIESIENIU DO PIELĘGNIARKI, POŁOŻONEJ WSPÓLNIKA SPÓŁKI, KTÓRA BĘDZIE UDZIELAŁA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA
DANE O WYPOSAŻENIU POMIESZCZENIA W URZĄDZENIA
DANE O WYPOSAŻENIU PRAKTYKI W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ
24.05.2023 PODPIS PRZEDSTAWICIELA SPÓŁKI
Wniosek o wpis do rejestru grupowych praktyk pielęgniarek i położnych to dokument niezbędny dla osób pragnących prowadzić grupową praktykę w zakresie pielęgniarstwa lub położnictwa. Poprawnie wypełniony wniosek to podstawa do legalnego działania w ramach grupowej praktyki, a uzyskanie pozytywnej decyzji pozwala na oferowanie wysokiej jakości usług medycznych. Konieczne jest zachowanie pełnej dokumentacji oraz spełnienie wymagań formalnych w procesie ubiegania się o wpis do rejestru.