Wniosek o wpis do rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
dokumentacja, lekarz, lekarz dentysta, organ sanitarny, specjalistyczna praktyka lekarska, specjalizacja, sprzęt medyczny, umowa, warunki, wniosek, wpis do rejestru
Wniosek o wpis do rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich jest dokumentem składanym w celu uzyskania oficjalnego zarejestrowania nowej praktyki lekarskiej. W dokumencie zawarte są informacje dotyczące specjalizacji lekarza, adresu praktyki, oraz wszelkich innych niezbędnych danych identyfikacyjnych. Wniosek ma na celu umożliwienie lekarzowi legalnego wykonywania i promowania swojej specjalistycznej praktyki medycznej.
WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH SPECJALISTYCZNYCH PRAKTYK LEKARSKICH
...............................................................................................
(Przychodnia Zdrowia "Eskulap")
CZĘŚĆ A
INDYWIDUALNEJ SPECJALISTYCZNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ
INDYWIDUALNEJ SPECJALISTYCZNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA 1234/2024
WYPEŁNIA
WNIOSKODAWCA
W DZIEDZINIE Kardiologia 2024-03-15
DANE EWIDENCYJNE
Jan Kowalski
Posiadam tytuł LEKARZA
członek Okręgowej/Wojskowej Izby Lekarskiej OIL/12345
w Warszawa
prawo wykonywania zawodu nr 1234567 ważne do 2028-05-10
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich są kompletne i zgodne z prawdą
oraz że znane mi są i spełniam warunki prowadzenia działalności gospodarczej w zakresie indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej określone
w ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943, z późn. zm.)
2024-03-15 Jan Kowalski
MIEJSCE STAŁEGO ZAMIESZKANIA
ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa
ul. Polna 23/4, 01-000 Warszawa
ul. Słoneczna 45, 02-000 Warszawa
ul. Leśna 6, 03-000 Warszawa
ul. Wiosenna 8/10, 04-000 Warszawa 123 456 789 987 654 321
Kardiologia
Choroby wewnętrzne
Hipertensjologia
Echokardiografia
Elektrokardiografia
PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ W CIĄGU OSTATNICH 5 LAT
2019-2024 Szpital Miejski nr 1 w Warszawie Lekarz specjalista
ZAŁĄCZONE DOKUMENTY
opinia organu sanitarnego inne: Zaświadczenie o niekaralności
potwierdzające prawo lekarza do korzystania z pomieszczenia
umowa z podmiotem świadczącym usługi w zakresie sterylizacji
kserokopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej
2024-03-15 Jan Kowalski
KSEROKOPIA PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU
(strony zawierające dane osobowe, potwierdzenie wpisu do rejestru Okręgowej/Wojskowej Izby Lekarskiej,
posiadanych specjalizacji i umiejętności medycznych)
LUB POTWIERDZENIE DANYCH PRZEZ OKRĘGOWĄ/WOJSKOWĄ RADĘ LEKARSKĄ
CZĘŚĆ B* 5678/2024
DANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA. WYPOSAŻENIA W URZĄDZENIA, PRODUKTY LECZNICZE
I WYROBY MEDYCZNE, SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ, RODZAJU UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ
ZDROWOTNYCH W RAMACH INDYWIDUALNEJ SPECJALISTYCZNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ * Część B wniosku należy wypełnić odręb
nie dla każdego pomieszczenia, w którym
będzie wykonywana indywidualna specja
listyczna praktyka lekarska
DANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA I ŚRODKÓW ŁĄCZNOŚCI, MIEJSCA PRZECHOWYWANIA
DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, PRODUKTÓW LECZNICZYCH, NARZĘDZI I SPRZĘTU MEDYCZNEGO
WYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJI, RODZAJU UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W RAMACH
INDYWIDUALNEJ SPECJALISTYCZNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA 9101/2024
2024-03-15
Jan Kowalski
ADRES PRAKTYKI/MIEJSCE WYKONYWANIA PRAKTYKI
ul. Wiejska 1, 10-000 Olsztyn
ul. Sielska 2/4, 11-000 Olsztyn
ul. Łąkowa 3, 12-000 Olsztyn
ul. Konopnickiej 5/7, 13-000 Olsztyn
ul. Mickiewicza 7, 14-000 Olsztyn 555 444 333 333 222 111
RODZAJ PRZEWIDYWANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
(DIAGNOSTYCZNYCH, LECZNICZYCH, REHABILITACYJNYCH)
EKG, Echo serca, Holter EKG, Holter ciśnieniowy
Leczenie nadciśnienia tętniczego, Leczenie niewydolności serca
Rehabilitacja kardiologiczna
2024-03-15 Jan Kowalski
WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA
UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA Z POMIESZCZENIA
UMOWA NAJMU
SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA
Należy zaznaczyć okna, wejście do pomieszczenia, drzwi lub komunikację wewnętrzną, podać nazwy poszczególnych części pomieszczenia i ich powierzchnię.
MIEJSCE I SPOSÓB PRZYJMOWANIA WEZWAŃ *
ul. Wiejska 1, 10-000 Olsztyn
ul. Sielska 2/4, 11-000 Olsztyn 777 888 999 Telefonicznie, email
MIEJSCE PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI, PRODUKTÓW LECZNICZYCH, NARZĘDZI, SPRZĘTU
MEDYCZNEGO WYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJI *
ul. Wiejska 1, 10-000 Olsztyn
ul. Sielska 2/4, 11-000 Olsztyn 111 222 333 444 555 666
* Wypełnia lekarz, który będzie udzielał świadczeń zdrowotnych wyłącznie w miejscu wezwania.
WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA
DANE O WYPOSAŻENIU POMIESZCZENIA W URZĄDZENIA, PRODUKTY LECZNICZE I WYROBY MEDYCZNE
Aparat EKG 1
DANE O WYPOSAŻENIU PRAKTYKI W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ
Aparat EKG CardioMed 2022 123456789 ważny do 2027
Po złożeniu wniosku o wpis do rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich konieczne jest oczekiwanie na odpowiedź organu odpowiedzialnego za rejestrację praktyk medycznych. Po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku lekarz będzie mógł legalnie prowadzić swoją specjalistyczną praktykę lekarską i oferować swoje usługi pacjentom zgodnie z obowiązującymi przepisami.