Wniosek o wpis rachunku bankowego

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Klucze

numer identyfikacyjny, rachunek bankowy, refundowane leki, umowa na receptę, wniosek o wpis, wyroby medyczne

Wniosek o wpis rachunku bankowego jest niezbędny w przypadku, gdy chcemy dokonać zmiany lub dodania rachunku bankowego do naszych danych w systemie. Wniosek ten zawiera informacje takie jak dane klienta, numer rachunku bankowego, oraz wszelkie inne niezbędne informacje dotyczące tego procesu.

Wniosek w sprawie rachunku bankowego

 

Numer wniosku:         WA/2023/1234             Miejscowość, data   24.10.2023

Kod Oddziału Wojewódzkiego:       MAZ/2023

Dane Wnioskującego:               Jan Kowalski

Nazwa:                          Apteka "Pod Lwem"

Adres:                          ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

Nr telefonu:                 555 444 333

Nr NIP:                           123-456-78-90

Nr REGON:                       123456789

Dane apteki:                  

Nazwa:                          Apteka "Pod Lwem"

Adres:                          ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

Numer identyfikacyjny apteki:   APL/12345

Wnoszę o wpisanie nr rachunku bankowego do przyszłej umowy na wydawanie refundowanych

leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych

na receptę, na który będą przekazywane środki pieniężne z tytułu realizacji umowy.

 

Numer rachunku bankowego:

 

PL 12 3456 7890 1234 5678 9012 34

 

                                              ……………………………………………………

                                                        Podpis/y i pieczęć

                                                   Podmiotu prowadzącego aptekę

Wniosek o wpis rachunku bankowego należy wypełnić starannie i dokładnie, aby uniknąć błędów w procesie aktualizacji danych. Po wypełnieniu wniosku, należy go złożyć w odpowiednim dziale lub wysłać do właściwego pracownika, który zajmuje się obsługą rachunków bankowych.