Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego

WNIOSEK O WYDANIE EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO dla osób wyjeżdżających w związku z pracą, nauką, studiami lub poszukiwaniem pracy przez bezrobotnych oraz dla pracowników konsularnych i dyplomatycznych

1. DANE OSOBY WYJEŻDŻAJĄCEJ:

1.1 85031205478 1.2 2024-03-15 - 2024-04-15 1.3 Anna

1.4 Kowalska

1.5 ul. Polna 12 1.5.1 12

1.5.2 Warszawa 1.5.3 mazowieckie 1.5.4 00-123 1.5.5 Polska

1.5.6 1.5.7 1.5.8 500123456

2. TYTUŁ DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA - zaznaczyć właściwy kwadrat:

   1. Osoba zatrudniona; 6. Osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna    2. Osoba prowadząca pozarolniczą działalność 7. Student, zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez uczelnię;    gospodarczą; 8. Osoba zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny;    3. Osoba prowadząca rolniczą działalność 9. Inne: ......................................................................................................... (wypełnić    gospodarczą (rolnik); tylko w przypadku gdy tytuł do ubezpieczenia inny niż w pkt. 1-8)    4. Osoba pobierająca świadczenia emerytalne;    5. Osoba pobierająca rentę;

3. DANE OSOBY OPŁACAJĄCEJ SKŁADKĘ: (wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy osobą z pkt. 1 jest osoba zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny)

3.1 70051412345 3.2 3.3 Jan

3.4 Nowak

3.6 ul. Kwiatowa 5 3.5.1 5

3.5.2 Kraków 3.5.3 małopolskie 3.5.4 30-001 3.5.5 Polska

3.5.6 3.5.7 3.5.8 600987654

4. CEL WYJAZDU - zaznaczyć właściwy kwadrat w zależności od celu wyjazdu 1):    4.1 Delegowanie na podstawie A1; 4.4 Praca w charakterze pracownika dyplomatycznego lub konsularnego;    4.2 Wykonywanie pracy w dwóch państwach na 4.5 Wyjazd na studia w innym państwie UE/EFTA;    podstawie A1; 4.6. Uczęszczanie do szkoły podstawowej, gimnazjum lub szkoły średniej w innym    4.3 Poszukiwanie pracy na podstawie U2 (osoba państwie UE/EFTA;    bezrobotna);

5. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYJAZDU:

5.1 Hiszpania, Madryt 5.2 2024-03-15 od ...................................... do ................................. .

6. SPOSÓB ODBIORU EKUZ – zaznaczyć właściwy kwadrat i uzupełnić dane:

6.1 Osobiście / Za pośrednictwem osoby upoważnionej (należy załączyć upoważnienie Pocztą na adres2) z numerem dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość ze zdjęciem)*: ul. Słoneczna 7, 80-000 Gdańsk    we właściwym Oddziale w Oddziale Wojewódzkim, w którym złożony został ul. Leśna 2, 20-000 Lublin Wojewódzkim wniosek    w ........................................................ Oddziale Wojewódzkim NFZ (innym niż ww.)

Proszę o załączenie informacji dotyczącej systemu opieki zdrowotnej w państwie mojego pobytu Tak Nie

Oświadczam, iż zostałem poinformowany / zapoznałem się (załącznik nr 1)* z zasadami w sprawie utraty uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej dla posiadacza Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego oraz odpowiedzialności finansowej wynikającej z nieuprawnionego posługiwania się EKUZ zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164 poz.1027 z późn. zm.) Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Zostałem uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań przewidzianej w art. 233 Kodeksu Karnego. Oświadczam iż nie podlegam ubezpieczeniu zdrowotnemu w innym państwie UE/EFTA.

................................... ................................................................................................ 2024-03-12 Anna/Kowalska

1/3 *) Niepotrzebne skreślić

Zasady wypełniania pkt. 4 i pkt. 6

1)    W pkt. 4 należy zaznaczyć cel wyjazdu    ●    Pkt. 4.1 zaznacza:        ✓ pracownik najemny, który został oddelegowany przez pracodawcę do pracy w innym państwie UE/EFTA – na podstawie A1; dotyczy to również          pracowników transportu międzynarodowego, żołnierzy zawodowych, tzw. funkcjonariuszy służb mundurowych, tj. m.in. Policji, Straży Granicznej,          Służby Celnej, Agencji Wywiadu, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Biura Bezpieczeństwa Narodowego, Biura Ochrony Rządu,          Państwowej Straży Pożarnej oraz Służby Więziennej, jak również sędziów i prokuratorów oraz osoby duchowne.        ✓ osoba prowadząca działalność gospodarczą na terytorium RP, udająca się do innego państwa wykonywać podobną działalność, tzw. samo-          delegowanie – na podstawie A1; dotyczy to również osoby prowadzącej działalność gospodarczą z zakresu transportu międzynarodowego,    ●    Pkt. 4.2 zaznacza:        ✓ pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność gospodarczą, która wykonuję pracę w dwóch lub więcej państwach UE/EFTA na podstawie          A1 np. dwóch pracodawców, dwie działalności;    ●    Pkt. 4.3 zaznacza osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy, która udaje się do innego państwa UE/EFTA w celu poszukiwania tam pracy na podstawie        formularza U2;    ●    Pkt. 4.4 zaznacza pracownik dyplomatyczny lub konsularny oddelegowany do pracy na placówce;    ●    Pkt. 4.5 zaznacza student, który udaje się na studia do innego państwa UE/EFTA    ●    Pkt. 4.6 zaznacza uczeń, który udaje się szkoły podstawowej, gimnazjum lub szkoły średniej w innym państwie UE/EFTA; 2)    Pkt. 6 - EKUZ może być wysłana na adres zamieszkania tylko w przypadku, gdy wniosek złożony był osobiście lub za pośrednictwem poczty. Wniosek złożony za pośrednictwem poczty elektronicznej, który nie zawiera podpisu, wymaga osobistego odbioru.

EKUZ odebrałem/łam w dniu ............................................... Anna/Kowalska

DODATKOWE INFORMACJE:

Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinien być złożony w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia właściwym ze względu na zadeklarowany we wniosku adres zamieszkania osoby wnioskującej. EKUZ wydawana jest wyłącznie osobom, które zostały zgłoszone do ubezpieczenia w NFZ. Brak zgłoszenia skutkuje koniecznością przeprowadzenia dodatkowej weryfikacji prawa do świadczeń zdrowotnych przed wydaniem karty.

■ Jeśli wnioskodawca w pkt. 4 zaznaczył 4.1 lub 4.2 do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, należy dołączyć dokument A1 wydany przez ZUS. ■ Jeśli wnioskodawca w pkt. 4 zaznaczył 4.3 do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, należy dołączyć dokument U2 wydany przez Urząd Pracy. ■ Jeśli wnioskodawca w pkt. 4 zaznaczył 4.4 do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, należy dołączyć informację od pracodawcy zawierającą dane pracownika dyplomatycznego lub konsularnego (Jan, Nowak, 80061512789, 2024-04-01 - 2024-05-31 oddelegowania oraz Francja, Paryż oddelegowania) oraz towarzyszących mu członków rodziny; ■ Jeśli wnioskodawca w pkt. 4 zaznaczył 4.5 lub 4.6, do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, należy dołączyć ważną legitymację lub zaświadczenie z uczelni, któr