Wniosek o wydanie formularza E106

WNIOSEK O WYDANIE FORMULARZA

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

E106-01234

Uwaga: Należy wypełniać czytelnie pismem maszynowym lub odręcznie drukowanymi literami

1. DANE WNIOSKODOWACY

1.1 Kowalski 1.2 Jan 1.3 Nowak

1.4 2023-10-26 1.5 Polska 1.6 87051201234

ADRES:

1.7 Polska Warszawa 02-222

ul. Kwiatowa 12 5 123456789

2. DANE OSOBY BEZROBOTNEJ wypełnić w przypadku, gdy Wnioskodawcą jest członek rodziny osoby bezrobotnej

2.1 Wiśniewski 2.2 Anna 2.3 Malinowska

2.4 2023-11-15 2.5 Polska 2.6 92110512587

ADRES:

2.7 Polska Kraków 30-123

ul. Słoneczna 2 1 987654321

3. TYTUŁ WNIOSKODAWCY DO FORMULARZA E106 (zaznaczyć właściwe)

Pracownik najemny w Niemcy zamieszkały w innym
Pracownik najemny w kilku państwach jednocześnie państwie członkowskim; posiadająca formularz A1 z ZUS na 2023-10-27

Osoba prowadząca działalność na własny rachunek w Polsce zamieszkała w innym państwie
Osoba prowadząca działalność na własny rachunek członkowskim; w kilku państwach jednocześnie posiadająca formularz A1
Członek rodziny osoby bezrobotnej z NFZ na 2023-11-16

Pracownik najemny w Francja oddelegowany do
Osoba zatrudniona w jednym państwie członkowskim pracy w innym państwie członkowskim na okres 6 miesięcy dłuższy niż 3 miesiące; państwie członkowskim posiadająca formularz S1
Osoba prowadząca działalność na własny rachunek z KRUS na 2024-01-05 przenosząca czasowo prowadzenia tej działalności
Pracownik przygraniczny do innego państwa członkowskiego na okres 1 rok niż 2 lata;

3. DANE INSTYTUCJI MIEJSCA POBYTU / ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY

Narodowy Fundusz Zdrowia

Polska Warszawa 00-999

ul. Filtrowa 68 1

4. SPOSÓB ODBIORU FORMULARZA

proszę o przekazanie formularza E106 bezpośrednio do instytucji miejsca zamieszkania / pobytu
osobiście
pocztą na ul. Kwiatowa 12/5, 02-222 Warszawa
za pośrednictwem
pocztą na ADRES: wskazany w pkt. 3 osoby upoważnionej ul. Nowa 1/1, 03-333 Warszawa

5. POCZĄTKOWA DATA WAŻNOŚCI FORMULARZA 2024-01-15 2024-07-15

6. POTWIERDZAM ODBIÓR FORMULARZA E106

……………………….. (podpis osoby upoważnionej)

Do wniosku załączam dokumenty potwierdzające posiadanie ubezpieczenia oraz bieżące opłacanie składki na ubezpieczenie zdrowotne w liczbie 2 załączników.

Oświadczam, iż nie podlegam ubezpieczeniu zdrowotnemu w innym państwie członkowskim.

W przypadku konieczności ustalenia właściwego ustawodawstwa zwracam się z wnioskiem o wydanie decyzji w tej sprawie zgodnie z ustawą o koordynacji.

Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej na podstawie kodeksu karnego.

............................................……..…….... ................................................................................................

2023-12-01 (podpis)

OBJAŚNIENIA:

Niniejszy wniosek służy do uzyskania formularza potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim. Należy go wypełnić czytelnie i dołączyć wszystkie wymagane dokumenty. W przypadku wątpliwości prosimy o kontakt z odpowiednim oddziałem NFZ.

Dokumenty, jakie należy przedłożyć wraz z wnioskiem o wydanie formularza potwierdzającego prawo do świadczeń:

Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające prawo do ubezpieczenia zdrowotnego, takie jak zaświadczenie z zakładu pracy, legitymacja ubezpieczeniowa, dowód opłacenia składek itp. W przypadku członków rodziny należy dołączyć również dokumenty potwierdzające pokrewieństwo.

UWAGA!

Nieprawidłowo wypełniony wniosek lub brak wymaganych dokumentów może spowodować odmowę wydania formularza. W razie zmiany danych należy niezwłocznie powiadomić NFZ. Wszelkie informacje uzyskane w ramach niniejszego wniosku będą przetwarzane zgodnie z obowiązującymi przepisami o ochronie danych osobowych.

Dokumentem potwierdzającym ubezpieczenie zdrowotne w Polsce, który osoba zainteresowana powinna dołączyć do wniosku, może być:

Zaświadczenie z miejsca pracy, legitymacja ubezpieczeniowa, RMUA, dowód wpłaty składki zdrowotnej, druk ZUS RMUA itp. W przypadku emerytów i rencistów - ostatni odcinek emerytury/renty lub decyzja o przyznaniu świadczenia.