Wniosek o wydanie legitymacji

WNIOSEK

o wydanie legitymacji

Na podstawie § 2 ust. 3 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 23.05.2012 r. w sprawie dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej przysługujących uprawnionemu żołnierzowi lub pracownikowi i weteranowi poszkodowanemu (Dz. U. poz. 631 oraz z 12.10.2015 r. poz. 1583), w związku z art. 47b ust. 1*) lub 1a*) ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, z późn. zm.), zwracam się z wnioskiem o wydanie legitymacji.

1. Nazwisko: Kowalski

2. Imię: Jan

3. PESEL osoby poszkodowanej, a w przypadku gdy nie posiada numeru PESEL - rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego jej tożsamość: 87051205678

4. Adres: ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

5. Miejsce służby/pracy: 12 Brygada Zmechanizowana

Adres: ul. Wojskowa 1, 20-345 Szczecin

6. Miejsce służby/pracy poza granicami państwa: Camp Bondsteel, Kosovo

Nazwa jednostki: Polski Kontyngent Wojskowy KFOR

Termin: 01.01.2022 - 31.12.2022

7. Dane osoby upoważnionej:

Nazwisko: Nowak

Imię: Anna

PESEL, a w przypadku gdy nie posiada numeru PESEL — rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego jej tożsamość: 90112312345

Adres: ul. Słoneczna 5, 30-456 Kraków

Telefon kontaktowy (jeżeli posiada): 123456789

................................................................................. .....................................................................................................

(miejsce i data wypełnienia wniosku) (czytelny podpis osoby poszkodowanej albo osoby upoważnionej)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pouczenie

Do wniosku dołącza się:

1) odpowiednio orzeczenie wojskowej komisji lekarskiej w sprawie zdolności do pełnienia zawodowej służby wojskowej albo orzeczenie w sprawie ustalenia dla celów odszkodowawczych uszczerbku na zdrowiu, albo zaświadczenie lekarskie lekarza prowadzącego leczenie, albo zaświadczenie zastępcy kierownika do spraw medycznych podmiotu leczniczego, o którym mowa w art. 4 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1638, z późn. zm.), potwierdzające doznanie urazu lub choroby podczas pełnienia służby poza granicami państwa, wydane po powrocie do kraju;

2) protokół powypadkowy, w przypadku doznania urazu podczas pełnienia służby poza granicami państwa;

3) dwie fotografie o wymiarach 30 x 35 mm, podpisane czytelnie na odwrocie imieniem i nazwiskiem.

Informacja

Dane osobowe zawarte we wniosku służą wyłącznie w celu realizacji uprawnień do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 47b ust. 1 i 1a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 581, z późn. zm.).

*) Podkreślić właściwą podstawę prawną.