Wniosek o wydanie zaświadczenia o kwalifikacjach zawodowych

Adnotacje NRA

Data wpływu: 2023-10-27

Nr ewidencyjny WA/2023/10/27/001

Data wydania zaświadczenia:

2023-11-15

WNIOSEK

o wydanie zaświadczenia o posiadanych kwalifikacjach zawodowych

do wykonywania zawodu farmaceuty w państwach Unii Europejskiej

1. Dane osobowe

Nazwisko Kowalski

Imię/imiona Jan Maria

Nazwisko rodowe Nowak

Data urodzenia 1985-03-12

Miejsce urodzenia Warszawa

Obywatelstwo Polska

Adres do korespondencji ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Telefon kontaktowy 555-123-456

2. Państwo, w którym wnioskodawca zamierza wykonywać zawód: Niemcy

3. Posiadane kwalifikacje

A. Dyplom

Nazwa uczelni, która wydała dyplom Uniwersytet Medyczny w Warszawie

Nazwa dyplomu Dyplom magistra farmacji

Data wydania dyplomu 2010-07-15

Uzyskany tytuł Magister farmacji

B. Uprawnienia do wykonywania zawodu:

1. Nazwa Okręgowej Rady Aptekarskiej, która wydała Prawo Wykonywania Zawodu:

Okręgowa Rada Aptekarska w Warszawie

2. Nazwa dokumentu: Prawo Wykonywania Zawodu

3. Data wydania: 2010-09-20 Nr Prawa: WA/2010/00123

4. Przebieg pracy zawodowej:

Miejsce pracy Apteka "Pod Lwem", ul. Marszałkowska 1, 00-002 Warszawa

Okres wykonywania pracy od - do 2010-10-01 - 2015-12-31

Wymiar czasu pracy Pełny etat

Zajmowane stanowisko Farmaceuta

5. Załączniki

a. Odpis dyplomu ukończenia studiów,

b. Kopia Prawa Wykonywania Zawodu,

c. Oryginały świadectw pracy (do zwrotu) – dotyczy ubiegania się o uzyskanie praw nabytych oraz uznania kwalifikacji w Norwegii,

d. Inne: Certyfikat ukończenia kursu "Opieka farmaceutyczna"

podpis wnioskodawcy

Za każde zaświadczenie NRA pobiera opłatę, która w 2023 r. wynosiła 100 zł.