Wniosek o wydanie zgody na świadczenie opieki zdrowotnej za granicą

Załączniki do rozporządzenia

Ministra Zdrowia z dnia 22.07.2020 (poz. ….)

Załącznik nr 1

WZÓR

CZĘŚĆ I

WNIOSEK DO PREZESA Narodowego Funduszu Zdrowia

o wydanie zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuację poza granicami kraju¹⁾,

na podstawie art. 42f ust. 1 albo art. 42i ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych, oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia, na podstawie

art. 42i ust. 2 pkt 1 tej ustawy

INSTRUKCJA

1.   Wniosek należy WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI.

2.   Osoby uprawnione do uzyskania świadczeń objętych niniejszym wnioskiem oraz osoby uprawnione do jego złożenia zostały wskazane

w art. 42f ust. 1 i art. 42i ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

3.   Części I.A, I.C i V wniosku wypełnia Narodowy Fundusz Zdrowia, zwany dalej „Funduszem”.

4.   Części I.B, II i VI wniosku wypełnia osoba składająca wniosek.

5.   Część III wniosku wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego – specjalista właściwej dziedziny medycyny.

6.   Część IV wniosku wypełnia konsultant wojewódzki.

UWAGA

1.   Wniosek z wypełnionymi częściami I.B, II, III i VI oraz kopią dokumentacji medycznej składa się do Prezesa Funduszu.

2.   Wniosek może zostać złożony również w formie dokumentu elektronicznego opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym,

podpisem osobistym albo podpisem zaufanym²⁾. Załączniki mogą być odwzorowane cyfrowo.

3.   W przypadku dokumentacji medycznej sporządzonej w języku obcym do wniosku dołącza się tłumaczenie tej dokumentacji na język polski.

I.A. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKU

Data wpływu wniosku do Funduszu:                                    Oznaczenie komórki organizacyjnej Funduszu przyjmującej wniosek:

15.03.2024

Numer identyfikacyjny wniosku:                                      Imię i nazwisko oraz czytelny podpis pracownika przyjmującego wniosek:

I.B. PRZEDMIOT WNIOSKU

(należy zakreślić pole 1.1 albo 2.1)

1.1.    Uzyskanie w innym państwie członkowskim UE lub EOG świadczenia opieki zdrowotnej zawartego w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1

ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w niżej wymienionym

zagranicznym podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych:

Uniwersytecki Szpital w Berlinie

ul. Chariteplatz 1, 10117 Berlin, Niemcy

+49 30 450 550

1.2.    Sprzeciwiam się wydaniu zgody na uzyskanie świadczenia na zasadach określonych w unijnych przepisach o koordynacji systemów

zabezpieczenia społecznego.

Miejscowość: Warszawa Data: 10.04.2024

Czytelny podpis osoby składającej wniosek: Jan Kowalski

2.1.   Uzyskanie w innym państwie członkowskim UE lub EFTA lub w Zjednoczonym Królestwie świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuacja,

na zasadach określonych w unijnych przepisach o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, w niżej wymienionym zagranicznym

podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych:

Szpital Uniwersytecki w Pradze

ul. U Nemocnice 2, 128 08 Praga 2, Czechy

+420 224 961 111

2.2.   Pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń.

3.   Wnoszę o przesłanie wniosku do konsultanta wojewódzkiego w celu zaopiniowania.

I.C. WSKAZANIE PRZEZ PREZESA FUNDUSZU ŚWIADCZENIODAWCY, KTÓRY PRZEPROWADZI LECZENIE LUB BADANIA

DIAGNOSTYCZNE W ZAKRESIE OBJĘTYM WNIOSKIEM NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ³⁾

W terminie: 20.12.2024

W:

Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa

+48 22 508 10 00

Podpis Prezesa Funduszu albo osoby przez niego upoważnionej:

Anna Nowak

¹⁾ Wniosek dotyczy uzyskania świadczenia opieki zdrowotnej w jednym z państw członkowskich Unii Europejskiej lub państw będących stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanym dalej „państwem członkowskim UE lub EOG” – w przypadku zaznaczenia pola 1.1 w części I.B – albo w państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zwanym dalej „państwem członkowskim UE lub EFTA”, lub w Zjednoczonym Królestwie Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, zwanym dalej „Zjednoczonym Królestwem” – w przypadku zaznaczenia pola 2.1. W drugim ze wskazanych wyżej przypadków (zaznaczenie pola 2.1) przedmiotem wniosku będzie uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej na zasadach określonych w unijnych przepisach o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. W przypadku wydania zgody, o której mowa w art. 42i ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.⁴⁾), wnioskodawca otrzyma unijny dokument uprawniający go do uzyskania wnioskowanego świadczenia w wybranym zagranicznym podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych, działającym w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej danego państwa członkowskiego UE lub EFTA lub Zjednoczonego Królestwa na takich samych zasadach, jak osoby ubezpieczone w tym państwie. Zgodnie z art. 42f ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jeżeli wniosek spełnia warunki do wydania zgody, o której mowa w art. 42i ust. 1 tej ustawy (tj. zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej zgodnie z unijnymi przepisami o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego), należy wydać taką zgodę, nawet wówczas gdy we wniosku zakreślono pole 1.1, chyba że wnioskodawca sprzeciwi się takiemu rozstrzygnięciu, zakreślając pole 1.2. Jeżeli wnioskodawca zakreśli pola 1.1 oraz 1.2, wyrazi tym samym jednoznaczną wolę rezygnacji z możliwości rozpatrzenia wniosku zgodnie z unijnymi przepisami o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. W tym przypadku pozytywne rozpatrzenie wniosku nie będzie dawało prawa do uzyskania wnioskowanego świadczenia opieki zdrowotnej w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej danego państwa członkowskiego UE lub EFTA lub Zjednoczonego Królestwa, lecz będzie skutkowało jedynie możliwością skorzystania z takiego świadczenia na zasadach komercyjnych w jednym z państw członkowskich UE lub EOG i otrzymania następnie zwrotu kosztów takiego świadczenia od Funduszu po przedłożeniu opłaconego rachunku, przy czym należy zaznaczyć, że taki zwrot kosztów będzie ograniczony do wysokości stawek, według których Fundusz rozlicza się z polskimi świadczeniodawcami z tytułu udzielenia analogicznych świadczeń w ramach zawartych kontraktów.

²⁾ Złożenie kwalifikowanego podpisu elektronicznego, podpisu osobistego albo podpisu zaufanego w odpowiednim polu w części VI wniosku jest tożsame ze złożeniem podpisu we wszystkich miejscach przeznaczonych na podpis tradycyjny.

³⁾ Prezes Funduszu może wskazać świadczeniodawcę posiadającego umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Funduszem, który przeprowadzi leczenie lub badania diagnostyczne w zakresie objętym wnioskiem w terminie wcześniejszym niż czas oczekiwania osoby, której dotyczy wniosek.

CZĘŚĆ II

II.A. DANE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK

1 Imię i nazwisko: Maria Wiśniewska

2 Numer PESEL: 98071201234

3 Adres zamieszkania: ul. Polna 12, 00-123 Warszawa Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): ul. Kwiatowa 2, 01-001 Warszawa

4 Numer telefonu lub adres e-mail: 123456789/[email protected]

II.B. DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK

(wypełnić, jeżeli wniosek składa przedstawiciel ustawowy, małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba upoważniona przez świadczeniobiorcę)

1 Imię i nazwisko: Jan Wiśniewski

2 Numer PESEL: 75051012345

3 Adres zamieszkania: ul. Polna 12, 00-123 Warszawa Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): ul. Kwiatowa 2, 01-001 Warszawa

4 Numer telefonu lub adres e-mail: 987654321/[email protected]

II.C. OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że osoba, której dotyczy niniejszy wniosek, jest wpisana na listę oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej wskazanego w części III.B w pkt 4 wniosku, prowadzoną przez:

Szpital Specjalistyczny im. św. Rodziny w Warszawie, ul. Madalińskiego 25, 02-518 Warszawa

jako zakwalifikowana do kategorii medycznej: przypadek pilny / przypadek stabilny (niepotrzebne skreślić),

ze wskazaniem terminu udzielenia świadczenia: 15.01.2025

Miejscowość: Warszawa Data: 10.04.2024

Czytelny podpis osoby składającej wniosek: Jan Wiśniewski

CZĘŚĆ III

III.A. DANE LEKARZA WYPEŁNIAJĄCEGO WNIOSEK

1 Imię i nazwisko lekarza oraz pieczątka, nadruk albo naklejka zawierające numer prawa wykonywania zawodu oraz specjalizację lekarza:

Adam Zieliński

2 Pieczątka, nadruk albo naklejka zawierające nazwę i adres świadczeniodawcy, u którego lekarz udziela świadczeń opieki zdrowotnej

Przychodnia Lekarska "Zdrowie", ul. Słoneczna 1, 00-200 Warszawa

III.B. ZAKRES ŚWIADCZEŃ OBJĘTYCH WNIOSKIEM

1 Rozpoznanie kliniczne, którego dotyczy wniosek, oraz rozpoznania współistniejące (z zastosowaniem aktualnej międzynarodowej statystycznej klasyfikacji chorób i problemów zdrowotnych):

2 Dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie:

3 Prognoza dotycząca prawdopodobnego dalszego przebiegu choroby:

4 Wskazanie szczegółowego zakresu leczenia lub badań diagnostycznych, których dotyczy wniosek (z zastosowaniem aktualnej Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9):

5 Uzasadnienie leczenia w zagranicznym podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych w odniesieniu do maksymalnego dopuszczalnego czasu oczekiwania pacjenta na to świadczenie:

6 Maksymalny dopuszczalny czas oczekiwania pacjenta na udzielenie świadczenia, którego dotyczy wniosek:

(do dnia) 30.06.2024

III.C. WSKAZANIA DOTYCZĄCE TRANSPORTU DO MIEJSCA UDZIELENIA ŚWIADCZEŃ OBJĘTYCH WNIOSKIEM

(wypełnić, gdy osoba składająca wniosek zaznaczyła pola 2.1 oraz 2.2 w części I.B wniosku)

Wskazanie środka transportu do miejsca udzielenia świadczeń:

Opis stanu zdrowia pacjenta uzasadniający zastosowanie ww. środka transportu:

Miejscowość: Warszawa Data wypełnienia wniosku: 10.04.2024

Czytelny podpis lekarza wypełniającego wniosek: Adam Zieliński

CZĘŚĆ IV

(wypełnia konsultant wojewódzki w zakresie wskazanym przez Prezesa Funduszu)

Imię i nazwisko, województwo, dziedzina medycyny, numer prawa wykonywania zawodu:

Barbara Malinowska

Miejscowość: Warszawa Data wypełnienia wniosku: 17.04.2024

Czytelny podpis konsultanta wojewódzkiego: Barbara Malinowska

CZĘŚĆ V

(wypełnia Fundusz po weryfikacji wniosku)

1 Przedmiot wniosku: 1.1. Uzyskanie w innym państwie członkowskim UE lub EOG świadczenia opieki zdrowotnej zawartego w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

1.2. Uzyskanie w innym państwie członkowskim UE lub EFTA lub w Zjednoczonym Królestwie świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuacja – w przypadku świadczeń udzielanych zgodnie z przepisami o koordynacji.

1.2.1. Pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń.

2 Przewidywane koszty wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych: Koszty leczenia lub badań diagnostycznych w kraju (kwota do zwrotu): (wypełnić, gdy w pkt 1 zaznaczono pole 1.1) Koszty leczenia lub badań diagnostycznych za granicą:

3 Rodzaj środka transportu oraz przewidywane koszty transportu do miejsca udzielenia świadczeń w innym państwie członkowskim UE lub EFTA lub w Zjednoczonym Królestwie (wypełnić, gdy w pkt 1 zaznaczono pola 1.2 i 1.2.1): (środek transportu) (koszty transportu)

4 Miejscowość: Warszawa Data: 24.04.2024

Czytelny podpis pracownika właściwej komórki organizacyjnej Funduszu:

Cezary Dąbrowski

CZĘŚĆ VI

Do niniejszego wniosku załączam następujące dokumenty (rodzaj, liczba arkuszy):

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia⁴⁾.

Miejscowość: Warszawa Data: 10.04.2024

Czytelny podpis osoby składającej wniosek: Jan Wiśniewski

Kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty albo podpis zaufany osoby składającej wniosek:

⁴⁾ Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz.U. z 2022 r. poz. 1855).