Wniosek o wydanie zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych

12.05.2024, dnia 12 maja 2024

Sąd Rejonowy w Warszawie

III Wydział Rodzinny i Nieletnich/opiekuńczy

ul. Marszałkowska 86

00-517 Warszawa

Na podstawie art. 34 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty w związku z art. 17 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta uprzejmie proszę o podjęcie stosownych działań przez Sąd Opiekuńczy celem wydania zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych Janowi Kowalskiemu 95051201234.

Jan Kowalski ma 29 lat. Na podstawie postępowania diagnostycznego ustalono, że Pacjent cierpi na ostrą niewydolność nerek. W stanie, w jakim znajduje się Pacjent, konieczne jest wdrożenie leczenia polegającego na:

1. dializoterapii

2. przeszczepie nerki

3. farmakoterapii immunosupresyjnej

Zaniechanie leczenia może spowodować śmierć / trwałą dysfunkcję polegającą na:

1. zgonie

2. konieczności stałej dializoterapii

3. całkowitej utracie funkcji nerek

Pacjent jest nieprzytomny i niezdolny do wyrażenia zgody, a planowane działanie jest działaniem ratującym życie według stanu z chwili kierowania wniosku, ale jest zabiegiem operacyjnym / procedurą stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta.

Nie można skontaktować się z przedstawicielem ustawowym / przedstawiciel ustawowy sprzeciwia się wykonaniu świadczenia (sprzeciw pisemny w załączeniu).

Z wagi na fakt, że leczenie powinno zostać podjęte w najkrótszym czasie, uprzejmie proszę o podjęcie stosownych czynności w najkrótszym terminie.

Zał. Zaświadczenie lekarza prowadzącego.

__________

* Sądem właściwym jest sąd, w którego okręgu ma zostać udzielone świadczenie, czyli sąd właściwy dla miejsca udzielenia świadczenia.

** Należy wybrać właściwe sformułowania.