Wniosek o wykreślenie zakładu z rejestru

WNIOSEK

O WYKREŚLENIE ZAKŁADU Z REJESTRU ZAKŁADÓW PODLEGAJĄCYCH URZĘDOWEJ KONTROLIORGANÓW PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa15.10.2023

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarnyw Warszawieul. Marszałkowska 1, 00-002 Warszawa

Na podstawie art. 65 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia(Dz. U. Nr 171, poz. 1225)

Jan Kowalski "Piekarnia Janka"ul. Chlebowa 2, 01-003 WarszawaKRS: 0000123456 REGON: 123456789

PESEL: 80010112345 NIP: 123-456-78-90

wnosi o wykreślenie z rejestru zakładów,

o którym mowa w art. 62 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia,

"Piekarnia Janka" ul. Chlebowa 2, 01-003 Warszawa SANEPID/123/2023

Podstawa wykreślenia zakładu z rejestru:Zaprzestanie działalności z dniem 14.10.2023

Jan Kowalski

Załączniki do wniosku³⁾

1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego X

2. Kopia zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE

3. Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej X

4. Zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych

5. Wykaz urządzeń dystrybucyjnych

Objaśnienia:

1) Wypełniają producenci rolni objęci ewidencją gospodarstw rolnych na podstawie ustawy z dnia 18 grudnia 2003 r. o kra- jowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatno- ści (Dz. U. 2004 r. Nr 10, poz. 76, z późn. zm.), którzy posiadają numer identyfikacyjny nadany przez Agencję Restruktury- zacji i Modernizacji Rolnictwa. W imieniu pozostałych podmiotów działających na rynku spożywczym prowadzących dzia- łalność w zakresie produkcji lub obrotu żywnością podlegających urzędowej kontroli Państwowej Inspekcji Sanitarnej wy- stępują z wnioskiem organy lub osoby reprezentujące podmiot zgodnie z odpisem z Krajowego Rejestru Sądowego (KRS) lub z zaświadczeniem z Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG).

2) Wypełnia się w przypadku osoby fizycznej. W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i nu- mer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego możliwe jest ustalenie danych oso- bowych.

3) Zaznaczyć właściwe. Jako załączniki do wniosku, zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywie- nia, należy dołączyć: 1) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego; 2) zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej; 3) kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo członkowskie Unii Eu- ropejskiej w przypadku, gdy wnioskodawca będący cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o cudzoziemcach, zamie- rza prowadzić działalność gospodarczą zgodnie z obowiązującymi przepisami krajowymi, lub 4) zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych, w rozumieniu przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności, wraz z nadanym nu- merem identyfikacyjnym - w odniesieniu do podmiotów prowadzących działalność w zakresie dostaw bezpośred- nich; 5) wykaz urządzeń dystrybucyjnych obejmujący typ urządzenia, nazwę producenta, rok produkcji oraz datę uruchomie- nia - w odniesieniu do podmiotów prowadzących obrót żywnością z tych urządzeń.