Wniosek o wypłatę wynagrodzenia za świadczenia ponad limit umowy

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Klucze: nfz, opieka zdrowotna, umowa świadczeń, uzasadnienie, wniosek, wnioskodawca, wypłata wynagrodzenia, świadczenia udzielone, świadczeniobiorcy

Wniosek o wypłatę wynagrodzenia za świadczenia ponad limit umowy to oficjalny dokument skierowany do pracodawcy w celu złożenia prośby o dodatkową wypłatę za pracę ponad ustalony w umowie limit. W dokumencie należy zawrzeć szczegółowe uzasadnienie oraz informacje dotyczące dodatkowych świadczeń świadczonych poza regularnymi obowiązkami.

24.05.2024, dnia 24.05.2024

Prezes/

Dyrektor Przychodnia Zdrowie Sp. z o.o. Oddziału Wojewódzkiego

Narodowego Funduszu Zdrowia

w Warszawie

WNIOSEK

o wypłatę wynagrodzenia za świadczenia udzielone świadczeniobiorcom w okresie od 01.01.2024 do 31.03.2024

obowiązywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ponad kwotę

zobowiązania wynikającą z umowy

1. Na podstawie art. 132c ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 ze zm.,

dalej: „ustawa o świadczeniach”), działając w imieniu świadczeniodawcy: Przychodnia Zdrowie Sp. z o.o.,

na podstawie udzielonego pełnomocnictwa (w załączeniu)/jako osoba uprawniona do

reprezentacji wnoszę o wypłatę kwoty: 15 000,00 zł (słownie: piętnaście tysięcy złotych)

tytułem wynagrodzenia za świadczenia udzielone świadczeniobiorcom w okresie od 01.01.2024 do 31.03.2024

obowiązywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju:

Poradnictwo specjalistyczne (Nr umowy: 1234/2024).

2. W okresie od 01.01.2024 do 31.03.2024 rozliczeniowym, świadczeniodawca wykonał następującą liczbę świadczeń:

30 w rodzaju: Poradnictwo specjalistyczne, w zakresie: kardiologia, ponad kwotę

zobowiązania kwotę zobowiązania, o której mowa w art. 136 ust. 1 pkt 5 ustawy o

świadczeniach, wynikającą z umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z

poniższą tabelą:

Liczba

L.p Rodzaj świadczenia Zakres świadczeń Cena Wartość

świadczeń

3. Wniosek został złożony w terminie określonym w art. 132c ust. 2 ustawy o

świadczeniach.

4. Świadczenia, o których mowa w pkt 2 wniosku, zostały udzielone świadczeniobiorcom w

stanie nagłym.

5. Za uwzględnieniem wniosku przemawia konieczność zapewnienia dostępności do

świadczeń opieki zdrowotnej z danego zakresu lub rodzaju na obszarze działania oddziału

wojewódzkiego NFZ.

1 Niepotrzebne skreślić

2 Niepotrzebne skreślić.

3 Niepotrzebne skreślić.

UZASADNIENIE

Wraz z wskazaniem zaistnienie okoliczności uzasadniających uwzględnienie wniosku, w

szczególności, że:

1) świadczenia udzielone świadczeniobiorcom w okresie od 01.01.2024 do 31.03.2024 obowiązywania umowy o

udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ponad kwotę zobowiązania wynikającą z umowy

zostały udzielone świadczeniobiorcom w stanie nagłym,

2) za uwzględnieniem wniosku przemawia konieczność zapewnienia dostępności do

świadczeń opieki zdrowotnej z danego zakresu lub rodzaju na obszarze działania

oddziału wojewódzkiego NFZ – czas oczekiwania na te świadczenia jest znaczny, dostęp

do tych świadczeń na terenie OW NFZ jest ograniczony, świadczenia mają charakter

istotny zgodnie z priorytetami Regionalnej Polityki Zdrowotnej dla danego

województwa.

WNIOSKODAWCA:

Podsumowując, złożony wniosek o wypłatę wynagrodzenia za świadczenia ponad limit umowy stanowi formalne żądanie pracownika skierowane do pracodawcy. W przypadku pozytywnej decyzji, pracownik może liczyć na dodatkowe wynagrodzenie za pracę ponad ustalony limit, co wpłynie korzystnie na jego motywację do wykonywania dodatkowych obowiązków.