Wniosek o wypłatę wynagrodzenia za świadczenia w stanie nagłym

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Klucze: finansowanie, koszty, pełnomocnictwo, stan nagły, termin, udzielenie świadczeń, uzasadnienie, wniosek, wynagrodzenie, wypłata, świadczeniobiorca, świadczeniodawca

Wniosek o wypłatę wynagrodzenia za świadczenia w stanie nagłym jest dokumentem skierowanym do pracodawcy w celu uzyskania świadczenia w sytuacji awaryjnej lub nagłej. Wniosek ten określa warunki i procedury związane z wypłatą wynagrodzenia za pracę w przypadku wystąpienia nieprzewidzianych okoliczności, które uniemożliwiają zwykłe funkcjonowanie pracownika.

24.05.2024, dnia 24.05.2024

Prezes/ Dyrektor Przychodnia Zdrowie Sp. z o.o. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

WNIOSEKświadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o wypłatę wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym

1. Na podstawie art. 19 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 ze zm., dalej: „ustawa o świadczeniach”), działając w imieniu świadczeniodawcy: Przychodnia Zdrowie Sp. z o.o., na podstawie udzielonego pełnomocnictwa (w załączeniu)/jako osoba uprawniona do reprezentacji wnoszę o wypłatę kwoty: 1200.00 zł (słownie: jeden tysiąc dwieście złotych 00/100) tytułem wynagrodzenia za świadczenia udzielone świadczeniobiorcom w stanie nagłym.

2. W imieniu świadczeniodawcy przedstawiam wykaz udzielonych świadczeń w stanie nagłym oraz kosztów ich udzielenia:

Liczba KosztL.p Rodzaj świadczenia Zakres świadczeń Wartość świadczeń świadczenia

3. Wraz z wnioskiem przedstawiam rachunek oraz pisemne przedstawienie okoliczności udzielenia świadczeń uzasadniających ich sfinansowanie ze środków publicznych.

4. Wniosek został złożony w terminie określonym w art. 19 ust. 5a ustawy o świadczeniach.

UZASADNIENIE

Wraz z wskazaniem zaistnienia okoliczności udzielenia świadczeń w stanie nagłym,uzasadniających ich sfinansowanie ze środków publicznych.

WNIOSKODAWCA:

1Niepotrzebne skreślić2Niepotrzebne skreślić.

Wniosek o wypłatę wynagrodzenia za świadczenia w stanie nagłym podsumowuje sytuację awaryjną pracownika, przedstawiając uzasadnienie potrzeby natychmiastowej wypłaty wynagrodzenia za pracę. Dokument ten zawiera informacje o zdarzeniu nagłym oraz prośbę o szybką reakcję pracodawcy w celu wsparcia pracownika w trudnej sytuacji.