Wniosek o zatwierdzenie zakładu i wpis do rejestru

WNIOSEK

O ZATWIERDZENIE ZAKŁADU I O WPIS DO REJESTRU ZAKŁADÓW PODLEGAJĄCYCHURZĘDOWEJ KONTROLI ORGANÓW PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ

ul. Kwiatowa 12/301-001 Warszawa2023-10-27

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarnyw Warszawieul. Marszałkowska 10000-001 Warszawa

Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U.Nr 171, poz. 1225), w związku z art. 6 ust. 3 rozporządzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiegoi Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny środków spożywczych (Dz. Urz. UE L 139 z 30.04.2004, str. 1;Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, str. 319):

Jan Kowalski / Piekarnia "Rogalik"

ul. Chlebowa 502-002 Warszawa

80010112345 / 1234567890

wnosi o zatwierdzenie oraz o wpis do rejestru zakładów

ul. Chlebowa 502-002 Warszawa

Rodzaj i zakres prowadzonej działalności, zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD), określonej w Krajo-wym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG)3)10.71.Z Produkcja pieczywa; produkcja świeżych wyrobów ciastkarskich i ciastek

Rodzaj żywności będącej przedmiotem produkcji lub obrotu4):Pieczywo, ciastka, torty

Jan Kowalski

Załączniki do wniosku5)

1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego

2. Kopia zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE

3. Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej

Objaśnienia:

1) Wypełnia się w przypadku osoby fizycznej. W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i nu- mer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego możliwe jest ustalenie danych oso- bowych.

2) Należy wpisać zakłady podmiotu działającego na rynku spożywczym podlegające właściwości państwowego powiatowe- go inspektora sanitarnego, do którego składany jest wniosek. Jeżeli podmiot posiada zakłady produkujące lub wprowa- dzające do obrotu żywność podlegające właściwości różnych państwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, na- leży złożyć odrębne wnioski do każdego właściwego ze względu na siedzibę zakładu państwowego powiatowego inspek- tora sanitarnego. Jeżeli podmiot produkuje lub wprowadza do obrotu żywność z obiektów lub urządzeń ruchomych lub tymczasowych, właściwość państwowego powiatowego inspektora sanitarnego jest określana według miejsca prowa- dzenia działalności przez zakład.

3) Należy wymienić wszystkie rodzaje działalności w zakresie produkcji lub obrotu żywnością zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) określone w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG).

4) Należy wymienić rodzaje żywności produkowanej przez zakład, a jeżeli wnioskiem objętych jest kilka zakładów produku- jących różne rodzaje żywności, należy wymienić je dla każdego zakładu we wniosku lub dodatkowo w formie załączników do wniosku.

5) Zaznaczyć właściwe. Jako załączniki do wniosku, zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywie- nia, należy dołączyć: 1) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego; 2) zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej; 3) kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo członkowskie Unii Euro- pejskiej w przypadku, gdy wnioskodawca będący cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o cudzoziemcach, zamierza prowadzić działalność gospodarczą zgodnie z obowiązującymi przepisami krajowymi.