Wniosek o zawarcie umowy na wydawanie leków refundowanych

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Klucze: apteka, dane osobowe, dokumentacja, ewidencja, kierownik apteki, leki refundowane, oświadczenie, oświadczenie o zapoznaniu się z klauzulą informacyjną, przetwarzanie danych, punkt apteczny, rachunek bankowy, recepta, umowa, wniosek, wyroby medyczne, zezwolenie, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego

Wniosek o zawarcie umowy na wydawanie leków refundowanych jest dokumentem skierowanym do właściwego organu, w celu uzyskania zgody na dostarczanie leków objętych refundacją. W dokumencie zawarte są szczegóły dotyczące proponowanej umowy, warunków dostarczania leków oraz wszelkich innych istotnych informacji dotyczących procesu refundacji. Poprzez złożenie wniosku, podmiot ubiegający się o zawarcie umowy wyraża swoją chęć współpracy z instytucją odpowiedzialną za refundację leków.

FORMULARZ WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY NA WYDAWANIE REFUNDOWANYCH LEKÓW, ŚRODKÓW SPOŻYWCZYCH SPECJALNEGO PRZEZNACZENIA ŻYWIENIOWEGO ORAZ WYROBÓW MEDYCZNYCH NA RECEPTĘ

Numer wniosku: NFZ/WUM/2023/1234

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU PROWADZĄCEGO APTEKĘ/PUNKT APTECZNY

Nazwa podmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny

Apteka "Pod Eskulapem" Sp. z o.o.

Forma działalności podmiotu¹

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

Forma właścicielska²

Prywatna

ul. Kwiatowa 12/4 Warszawa 01-234 146500 prowadzącego aptekę/punkt apteczny Kwiatowa 12 4

1234567890 0123456789 Wpis do

0987654321 CEIDG (tak)

adres e-mail: [email protected] 555-444-333

Osoba/y reprezentująca/y Kowalski 80010112345 wnioskującego do wykonywania czynności związanych z zawarciem umowy Jan 666-777-888

Numer zezwolenia na prowadzenie apteki/ punktu aptecznego MZ/WAW/2018/001

Data wydania zezwolenia na prowadzenie apteki/ punktu aptecznego 2018-03-15

Organ wydający zezwolenie na prowadzenie apteki/ punktu aptecznego Mazowiecki Wojewódzki Inspektor Farmaceutyczny

II. DANE IDENTYFIKACYJNE APTEKI/ PUNKTU APTECZNEGO

Numer identyfikacyjny apteki 1234567

Nazwa apteki/punktu aptecznego³ Apteka "Pod Eskulapem"

Rodzaj: (Apteka ogólnodostępna)

Warszawa 01-234 146500

Adres apteki/punktu aptecznego ul. Kwiatowa 12 4

Mazowieckie Warszawski

Warszawa Śródmieście

555-444-333

adres e-mail⁴ [email protected] 222-111-000

Warszawa 01-234 146500

Adres do korespondencji⁵ ul. Kwiatowa 12 4

Kierownik apteki/ punktu Nowak Anna

aptecznego

75010198765 777-888-999

Rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości⁶ ABC123456 DOW789012

III. EWIDENCJA OSÓB ZATRUDNIONYCH W APTECE

2023-01-01

1 Nowak Anna 75010198765

kierownik apteki

od 2018-03-15 do

Uprawnienia zawodowe

PF/1234/2015

2015-05-10

12345 2015-05-10

67890

farmaceuta

Uniwersytet Medyczny w Warszawie

magister farmacji

Uniwersytet Medyczny w Warszawie

Doświadczenie zawodowe

1234 2016-01-01

2018-03-14

Zaświadczenie o odbyciu stażu

zaświadczenia

Apteka "Zdrowie"

2 lata

1234

¹zgodnie ze Słowikiem form działalności podmiotu

² zgodnie ze Słowikiem form właścicielskich

³nazwa apteki/punktu aptecznego zgodna z zezwoleniem/decyzją właściwego Inspektoratu Inspekcji Farmaceutycznej

⁴adres do doręcznia korespondencji między innymi w związku z czynnościami prowadzonymi w trybie działu IIIA ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, z późn. zm.)

⁵wypełnić, jeżeli inny niż adres siedziby apteki

⁶podać wyłącznie w przypadku braku Nr PESEL

……………………………………………………………...

2023-10-27 i podpis podmiotu prowadzącego aptekę

Załączniki do wniosku:

Załącznik nr 1. Oświadczenie o zapoznaniu się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych przez Funduszu i zobowiązanie do zapoznania z nią osób wymienionych we wniosku

Załącznik nr 2. Wniosek w sprawie rachunku bankowego

Załącznik nr 3. Oświadczenie kierownika apteki

Załącznik nr 7. Kopia zezwolenia na prowadzenie apteki

Załącznik nr 8. Pełnomocnictwo dla osoby reprezentującej wnioskodawcę, jeżeli jest wymagane

Załącznik Nr 1

Oświadczenie o zapoznaniu się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych przez Fundusz i zobowiązanie do zapoznania z nią osób wymienionych we wniosku

Numer wniosku: NFZ/WUM/2023/1234 Warszawa, 2023-10-27

Kod Oddziału Wojewódzkiego: 14

Dane Wnioskującego:

Nazwa: Apteka "Pod Eskulapem" Sp. z o.o.

Adres: ul. Kwiatowa 12/4, 01-234 Warszawa

Nr telefonu: 555-444-333

Nr NIP: 1234567890

Nr REGON: 0987654321

Dane apteki:

Nazwa: Apteka "Pod Eskulapem"

Adres: ul. Kwiatowa 12/4, 01-234 Warszawa

Numer identyfikacyjny apteki: 1234567

Oświadczam, że zapoznałem się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, dotyczącą realizacji zadań statutowych i obowiązków ustawowych¹⁾ oraz zobowiązuję się do zapoznania z nią wszystkich osób, których dane są wymienione we wniosku o zawarcie umowy na realizację recept.

……………………………………………………

podpis/y podmiotu prowadzącego aptekę

……………………………………………………

podpis kierownika apteki/ punktu aptecznego

¹⁾ Administratorem Danych Osobowych jest Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie, reprezentowany przez Prezesa NFZ. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań statutowych i obowiązków ustawowych NFZ w szczególności wskazanych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz w ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. W odniesieniu do danych przetwarzanych we wskazanym powyżej celu Wnioskodawcy przysługuje prawo do: dostępu; sprostowania; usunięcia (o ile w danym przypadku przysługuje); ograniczenia; sprzeciwu (o ile w danym przypadku przysługuje); cofnięcia zgody (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody); wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Każdy wniosek dotyczący realizacji z ww. praw zostanie rozpatrzony zgodnie z RODO. Pełna treść klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych przez NFZ dostępna jest w siedzibach Oddziału oraz pod www.nfz.gov.pl.

Załącznik Nr 2

Wniosek w sprawie rachunku bankowego

Numer wniosku: NFZ/WUM/2023/1234 Warszawa, 2023-10-27

Kod Oddziału Wojewódzkiego: 14

Dane Wnioskującego:

Nazwa: Apteka "Pod Eskulapem" Sp. z o.o.

Adres: ul. Kwiatowa 12/4, 01-234 Warszawa

Nr telefonu: 555-444-333

Nr NIP: 1234567890

Nr REGON: 0987654321

Dane apteki:

Nazwa: Apteka "Pod Eskulapem"

Adres: ul. Kwiatowa 12/4, 01-234 Warszawa

Numer identyfikacyjny apteki: 1234567

Wnoszę o wpisanie nr rachunku bankowego do przyszłej umowy na wydawanie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na receptę, na który będą przekazywane środki pieniężne z tytułu realizacji umowy.

Numer rachunku bankowego: 12345678901234567890123456

……………………………………………………

podpis/y podmiotu prowadzącego aptekę

Załącznik Nr 3

Oświadczenie kierownika apteki

Numer wniosku: NFZ/WUM/2023/1234 Warszawa, 2023-10-27

Kod Oddziału Wojewódzkiego: 14

Dane Wnioskującego:

Nazwa: Apteka "Pod Eskulapem" Sp. z o.o.

Adres: ul. Kwiatowa 12/4, 01-234 Warszawa

Nr telefonu: 555-444-333

Nr NIP: 1234567890

Nr REGON: 0987654321

Dane apteki:

Nazwa: Apteka "Pod Eskulapem"

Adres: ul. Kwiatowa 12/4, 01-234 Warszawa

Numer identyfikacyjny apteki: 1234567

Oświadczam, że spełniam warunki do pełnienia funkcji kierownika apteki określone w art. 88 ust. 1-2, 2b i 2e lub kierownika punktu aptecznego określone w art. 70 ust. 2b ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2022 r. poz. 2301).

……………………………………………………

podpis kierownika apteki/ punktu aptecznego

Wniosek o zawarcie umowy na wydawanie leków refundowanych stanowi formalny krok mający na celu uregulowanie współpracy w obszarze refundacji leków. Po rozpatrzeniu wniosku organ właściwy podejmuje decyzję dotyczącą zawarcia umowy. Zatwierdzenie wniosku umożliwia podmiotowi dostarczanie leków refundowanych i uczestniczenie w systemie refundacyjnym, co ma istotne znaczenie dla jego działalności.