Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
ankiety, dane identyfikacyjne, personel medyczny, podwykonawcy, propozycja ilościowo-cenowa, sprzęt medyczny, umowa, wniosek, świadczenia opieki zdrowotnej
Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jest formalnym dokumentem skierowanym do instytucji czy podmiotu, w którym składany jest wniosek o wskazane świadczenia medyczne. Dokument ten zawiera informacje dotyczące wnioskodawcy oraz rodzaju i zakresu potrzebowanej opieki zdrowotnej. Szczegółowo opisuje warunki i zasady udzielania świadczeń oraz prawa i obowiązki stron umowy. Wniosek ten jest istotnym dokumentem, który umożliwia uzyskanie potrzebnej pomocy medycznej.
Wniosek o zawarcie umowy
KOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
I. DANE IDENTYFIKACYJNEWNIOSKUJĄCEGO
Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego - świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Przychodnia Lekarska "Zdrowie"
ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa
00-001 Warszawa
123456789
9876543210
Przychodnia Lekarska "Zdrowie"Jan Kowalski
555-123-456
Dane rejestrowe
WZ/2023/001
Przychodnia Lekarska "Zdrowie"
2023-01-01 - 2023-12-31
Przychodnia Lekarska "Zdrowie"
2024-01-01 - 2024-12-31
Certyfikaty
ISO 9001 2022-01-01 - 2025-12-31
PN-EN ISO 13485
KOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK
ZAKRES WNIOSKU *
WZ/2023/002
Poradnie specjalistyczne
PROPOZYCJA ILOŚCIOWO-CENOWA
Poradnia chirurgiczna
Poradnia ortopedyczna
2023-01-01 - 2023-06-30
1000
1500
2000 zł
Poradnia laryngologiczna
Poradnia okulistyczna
Poradnia neurologiczna
Poradnia dermatologiczna
2023-07-01 - 2023-12-31
1200
1700
2200 zł
Poradnia kardiologiczna
Poradnia pulmonologiczna
Poradnia gastroenterologiczna
Poradnia endokrynologiczna
2024-01-01 - 2024-06-30
1400
1900
2400 zł
Poradnia nefrologiczna
Poradnia onkologiczna
Poradnia reumatologiczna
Poradnia alergologiczna
2024-07-01 - 2024-12-31
1600
2100
2600 zł
Punkt pobrań krwi
Punkt szczepień
Gabinet zabiegowy
MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZENIA
Przychodnia Lekarska "Zdrowie"
ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa
Gabinet USG
WZ/2023/003
Gabinet EKG
Pracownia RTG
Laboratorium analityczne
Pracownia endoskopowa
Pracownia spirometryczna
Pracownia audiometryczna
Szpital "Zdrowie Plus"
Gabinet fizjoterapii
Poradnia psychologiczna
Apteka "Zdrowe Leki"
Poradnia dietetyczna
Punkt rehabilitacyjny
2023-01-01
2023-06-30
2023-07-01
2023-12-31
2024-01-01
2024-06-30
2024-07-01
Personel
Nowak
WZ/2023/004
Anna
98765432109
WZ/2023/005
Lekarz
Pielęgniarka
Fizjoterapeuta
Ratownik medyczny
Psycholog
2023-01-01
2023-06-30
2023-07-01
2023-12-31
2024-01-01
2024-06-30
2024-07-01
Sprzęt
WZ/2023/006
Aparat USG
Aparat RTG
Aparat EKG
2023-01-01
WZ/2023/007
WZ/2023/008
* - należy wymienić wszystkie zakresy swiadczeń i miejsca udzielania świadczeń
KOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
III. WYKAZ PODWYKONAWCÓW
WZ/2023/009
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Laboratorium "Analiza"
ul. Chemiczna 5, 01-002 Warszawa
01-002 Warszawa
987654321
1098765432
Laboratorium "Analiza"
Maria Nowakowska
555-987-654
Dane rejestrowe podwykonawcy
Laboratorium "Analiza"
WZ/2023/010
2023-01-01 - 2023-12-31
Laboratorium "Analiza"
2024-01-01 - 2024-12-31
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Wykonywanie badań laboratoryjnych
2023-01-01 - 2023-12-31
Umowa o podwykonawstwo
2024-01-01 - 2024-12-31
Aneks do umowy o podwykonawstwo
Zakres badań laboratoryjnych
KOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
V. ANKIETY
Ankieta satysfakcji pacjenta
WZ/2023/011
ul. Ankietowa 1, 02-003 Warszawa
Ankieta jakości usług medycznych
Ankieta dla personelu medycznego
Ankieta dla pacjentów szpitalnych
Ankieta dla pacjentów ambulatoryjnych
Ankieta dotycząca bezpieczeństwa pacjenta
Ankieta dotycząca higieny w placówce
Ankieta dotycząca dostępności do świadczeń
Ankieta dotycząca komfortu pobytu w placówce
Ankieta dla lekarzy
Ankieta dla pielęgniarek
Ankieta dla pozostałego personelu
Podsumowując, wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jest kluczowym dokumentem potwierdzającym zapotrzebowanie wnioskodawcy na określone świadczenia medyczne. Poprawnie wypełniony i złożony wniosek może być podstawą do uzyskania potrzebnej pomocy zdrowotnej. Pamiętaj, aby dokładnie zapoznać się z warunkami umowy i przestrzegać postanowień zawartych w dokumentacji.