Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej

Dane Wnioskującego

Nazwa: Przychodnia Zdrowia "Eskulap"

adres: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

nr telefonu: 22 123 45 67

Nr NIP: 123-456-78-90

Nr REGON: 012345678

WNIOSEK

Wnioskuję niniejszym o zawarcie ze mną na okres 12 miesięcy,

umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, w miejscach

udzielania świadczeń i zgodnie z zakresami świadczeń w tych miejscach, określonych

w realizowanej aktualnie umowie nr 1234/2023.

Oświadczam, że:

I. właściwe zaznaczyć1:

1. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń

w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej jestem:

1) podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność

leczniczą, prowadzonego przez Wojewodę Mazowieckiego,

pod numerem 12345.

2) praktyką zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez [INSTYTUCJA], pod numerem [NUMER].

3) osobą fizyczną inną niż wymienione powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej.

nie dotyczy*

2. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń

w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej jestem wpisany do:

Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem 0000123456;

nie dotyczy*

3. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń

w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej jestem wpisany do:

Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

nie dotyczy*

II. Dokumenty2:

1. kopia umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach

reprezentacji spółki albo uchwała wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad

reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych

wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;

2. kopia zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON nadanym przez właściwy

urząd statystyczny, zawierającego oznaczenie szczegółowe przedmiotu prowadzonej

działalności;

III. Informacje:

1. o miejscach udzielania świadczeń;

2. dotyczące posiadanego sprzętu;

3. o personelu medycznym i harmonogramach jego pracy;

4. podwykonawcach

- zostały złożone Działowi Umów oddziałowi Wojewódzkiemu

Narodowego Funduszu Zdrowia w postępowaniu Nr 1234/2024

dotyczącym świadczeń Podstawowej Opieki Zdrowotnej (rodzaj

świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie i pozostaje

aktualny na dzień dzisiejszy.

Wnioskuję jednocześnie o wykorzystanie przez Mazowiecki Oddział Wojewódzki

Narodowego Funduszu Zdrowia moich dokumentów rejestracyjnych oraz zawartych

w realizowanej aktualnie umowie danych w zakresie pkt III, w celu zawarcia umowy;

IV. W okresie obowiązywania umowy będę miał zawartą umowę ubezpieczenia OC

zgodnie z wymogami obowiązujących aktów prawnych;

V. Jednocześnie oświadczam, że:

1. zapoznałem się z warunkami zawarcia i realizacji umowy i nie zgłaszam do nich

zastrzeżeń oraz przyjmuję je do stosowania;

2. zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki

zdrowotnej, określone w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw

zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki

zdrowotnej;

3. zapoznałem się i akceptuję wzór umowy określony w zarządzeniu Prezesa

Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawarcia i realizacji umowy o

udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej;

4. posiadam tytuł prawny do korzystania z:

a) lokali lub budynków, w których będą udzielane świadczenia,

b) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej ich wyposażenie;

5. w przypadku świadczeń transportu sanitarnego w poz, posiadam tytuł prawny do

korzystania ze:

a) środków transportu sanitarnego zgłoszonych do realizacji umowy;

b) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej wyposażenie środków transportu

sanitarnego;

6. będę wykonywał świadczenia objęte umową z oddziałem wojewódzkim Narodowego

Funduszu Zdrowia w lokalach i pomieszczeniach oraz przy pomocy sprzętu

i aparatury, o których mowa odpowiednio do przedmiotu umowy, w pkt 4 i 5;

7. spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą

wykonywane świadczenia;

8. spełniam inne wymogi określone w odrębnych przepisach dla podmiotów

udzielających świadczenia opieki zdrowotnej;

9. nie zachodzi wobec mnie przeszkoda do zawarcia umowy, o której mowa

w art. 132 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.).

Warszawa, 2024-03-15 (podpis)