Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń POZ
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
dane identyfikacyjne, miejsce udzielania świadczeń, personel medyczny, podstawowa opieka zdrowotna, sprzęt medyczny, transport sanitarny, udzielanie świadczeń, umowa, umowa transportu sanitarnego, wniosek
Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń POZ jest dokumentem służącym do formalnego złożenia wniosku o zawarcie umowy dotyczącej udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. W dokumencie określa się strony umowy, zakres świadczeń oraz warunki ich realizacji.
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W RODZAJU PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA
I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGO
Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego - świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Nazwa Przychodnia Zdrowia "Eskulap" Sp. z o.o.
Adres siedziby ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa
Kod terytorialny i nazwa 00-001 Warszawa
REGON 123456789 NIP 9876543210
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Osoba/y uprawniona doreprezentowania Jan Kowalski
Telefon 555-123-456
Dane rejestrowe
Rodzaj rejestru Krajowy Rejestr Sądowy Nr wpisu do rejestru 0000000001
Data wpisu 2020-01-15
Organ rejestrujący Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie
Data ostatniej aktualizacji 2023-10-26
Certyfikaty
Nazwa ISO 9001:2015 Zakres certyfikatu Zarządzanie jakością Data ważności 2024-12-31
II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK
UNIKALNYWYRÓŻNIKMIEJSCAUDZIELANIAŚWIADCZEŃ
Nazwa miejsca udzielania świadczeń Przychodnia Zdrowia "Eskulap" Adres miejsca ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa Teryt 00-001 Warszawa Kod komórki org. (część 01VII KR)Specjalność komórki org. 01(Część VIII KR)
Wybór Populacja 10000
1. Świadczenia lekarza POZ
2. Świadczenia pielęgniarki POZ
3. Świadczenia położnej w POZw tym: Świadczenia polożnej poz w Programie profilaktyki raka szyjki macicy ndw tym: świadczenia położnej poz w opiece nad kobietą w przypadku prowadzenia ciąży fizjologicznej
4. Świadczenia pielęgniarki szkolnej
5. Transport sanitarny w POZ
6. Koordynacja opieki
Obszar działania
Kod obszaru 010101 Nazwa obszaru Warszawa - Śródmieście Populacja 50000
Dostępność
Dostępność profilu medycznego/zakresu rzeczowego
Harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresupon 8:00-18:00 wt 8:00-18:00 śr 8:00-18:00 czw 8:00-18:00 pt 8:00-18:00 sb nieczynne niedz nieczynne
Harmonogram dostępności wizyt domowychpon 8:00-16:00 wt 8:00-16:00 śr 8:00-16:00 czw 8:00-16:00 pt 8:00-16:00 sb nieczynne niedz nieczynne
Personel
zawód/specjalność lekarz stopień specjalizacji lekarz medycyny rodzinnej Nr Prawa Wyk. Zawodu 1234567Stanowisko/funkcja lekarz POZLiczba godzin pracy tygodniowo 40pracownikapon 8:00-16:00 wt 8:00-16:00 śr 8:00-16:00 czw 8:00-16:00 pt 8:00-16:00 sb nieczynne niedz nieczynne
Doświadczenie 5 latNazwa Przychodnia Zdrowia "Rodzina"
Wykształczenie wyższe medyczneNazwa Uniwersytet Medyczny w Warszawie
Sprzęt
Pojazdy*
* wypełniany dla umów o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz
Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń POZ to istotny dokument regulujący kwestie świadczenia opieki zdrowotnej w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Poprzez jego złożenie strony określają warunki współpracy oraz zakres świadczeń, co ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia odpowiedniej opieki medycznej pacjentom.