Wniosek o zawarcie umowy realizacji programu pilotażowego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
adres, certyfikaty, forma organizacyjno-prawna, identyfikacja, kosm, miejsce udzielania świadczenia, personel, podwykonawcy, program pilotażowy, propozycja ilościowo-cenowa, sprzęt, umowa, umowa podwykonawstwa, wniosek, zakres
Wniosek o zawarcie umowy realizacji programu pilotażowego jest dokumentem składanym przez podmiot ubiegający się o przeprowadzenie projektu w ramach pilotażowej inicjatywy. W dokumencie zawarte są informacje dotyczące celów, zakresu oraz warunków realizacji programu, a także szczegóły finansowe i logistyczne związane z projektem. Wniosek stanowi formalną prośbę o zatwierdzenie i wsparcie ze strony instytucji odpowiedzialnej za program pilotażowy.
Wzór wniosku o zawarcie umowy o realizację programu pilotażowego KOSM
KOD GRAFICZNY owymiarach nie mniejszychniż 5,5 cm na 2,8 cm
I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe - świadczeniodawcy w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Nazwa Przychodnia Zdrowia "Eskulap"
Adres siedziby ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa
Kod terytorialny i nazwa 00-001 Warszawa
REGON 123456789 NIP 9876543210
Forma organizacyjno-prawna(cześć IV KR) Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
Osoba/y uprawniona doreprezentowania Jan KowalskiTelefon 123 456 789Dane rejestrowe
Rodzaj rejestru Krajowy Rejestr Sądowy Nr wpisu do rejestru 0000000001
Organ rejestrujący Sąd Rejonowy dla m. st. WarszawyData wpisu 2020-01-15Data ostatniej aktualizacji 2023-07-20
Certyfikaty
Nazwa ISO 9001 Zakres certyfikatu Zarządzanie jakością Data ważności 2024-12-31
KOD GRAFICZNY owymiarach niemniejszych niż 5,5 cmna 2,8 cm
II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK
KOSM
ZAKRES WNIOSKU *
Kod przedmiotupostępowania 12345Nazwaprzedmiotupostępowania Program pilotażowy leczenia cukrzycy
PROPOZYCJA ILOŚCIOWO-CENOWAJednostka rozliczeniowa poradaOferowana cena jednostki 150 PLN
styczeń luty marzec I kwartałliczba * cena 100 * 150 liczba 300wartość 15000 wartość 45000
kwiecień maj czerwiec II kwartałliczba * cena 120 * 150 liczba 360wartość 18000 wartość 54000
lipiec sierpień wrzesień III kwartałliczba * cena 100 * 150 liczba 300wartość 15000 wartość 45000
październik listopad grudzień IV kwartałliczba * cena 110 * 150 liczba 330wartość 16500 wartość 49500
Razemliczba 1290wartość 198000
MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZENIA
Nazwa miejsca udzielania świadczeń Przychodnia Zdrowia "Eskulap"
Adres miejsca ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa Teryt 02
UNIKALNYWYRÓŻNIK 1234567 Specjalność diabetologiaMIEJSCA Kod komórki org. (część VII KR) 0101UDZIELANIA komórki org. Poradnia diabetologicznaŚWIADCZEŃ Kod zakresu świadczeń 56789Nazwa zakresuświadczeń Porady diabetologiczneKod profilu 98765Nazwa profilumedycznego DiabetologiaDostępność pełnaDostępność profilu medycznego/zakresu pełnaHarmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu pon-pt 8:00-16:00pon wt śr czw pt sb niedz
PersonelNazwisko Nowak
Sprzęt
* - należy wymienić wszystkie zakresy świadczeń i miejsca udzielania świadczeń
KOD GRAFICZNY owymiarach nie mniejszychniż 5,5 cm na 2,8 cm
III. WYKAZ PODWYKONAWCÓW
UNIKALNYWYRÓŻNIKPODWYKONAWCY BRAK
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa BRAK
Adres siedziby BRAK
Kod terytorialny inazwa BRAK
REGON BRAK NIP BRAK
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) BRAK
Osoba/y uprawniona doreprezentowania BRAKTelefon BRAKDane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestru BRAK Nr wpisu do rejestru BRAK
Organ rejestrujący BRAKData wpisu BRAKData ostatniej aktualizacji BRAK
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa BRAK
Data od kiedyobowiązuje lub będzie BRAK Pozycja/e umowy BRAKobowiązywać umowa
Data do kiedyobowiązuje lub będzie BRAK Przedmiot świadczeń podwykonywanych BRAKobowiązywać umowa
Opis przedmiotupodwykonawstwa BRAK
Wniosek o zawarcie umowy realizacji programu pilotażowego podsumowuje główne założenia i cele projektu, jednocześnie prezentując oczekiwania i prośby składającego dokument. Ostateczne decyzje dotyczące realizacji programu oraz warunków współpracy zostaną podjęte na podstawie analizy zawartych w wniosku informacji i spełnienia określonych kryteriów przez wnioskodawcę.