Wniosek o zmianę w rejestrze zakładów żywności

WNIOSEK

O DOKONANIE ZMIAN W REJESTRZE ZAKŁADÓW PODLEGAJĄCYCH URZĘDOWEJ KONTROLI ORGANÓW

PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa15.10.2023

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarnyw Warszawieul. Marszałkowska 1, 00-002 Warszawa

Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225), w związku z art. 6 ust. 2 rozporządzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny środków spożywczych (Dz. Urz. UE L 139 z 30.04.2004, str. 1; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, str. 319):

Jan Kowalski / Piekarnia "Rogalik"

ul. Chlebowa 2, 01-003 Warszawa

85030212345 / 1234567890

wnosi o wprowadzenie zmian

w rejestrze zakładów, o którym mowa w art. 62 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia, dotyczących zakładów:

Piekarnia "Rogalik" ul. Chlebowa 2, 01-003 Warszawa WA/001/2023

Cukiernia "Słodziak" ul. Miodowa 4, 01-004 Warszawa WA/002/2023

Sklep firmowy "Rogalik" ul. Makowa 6, 01-005 Warszawa WA/003/2023

Zmiany objęte wnioskiem:

Zmiana adresu piekarni "Rogalik" z ul. Chlebowa 2 na ul. Chlebowa 4, 01-003 Warszawa

Dodanie nowego punktu sprzedaży - Sklep firmowy "Rogalik" ul. Makowa 6, 01-005 Warszawa

Jan Kowalski

Załączniki do wniosku

1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego

2. Kopia zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE

3. Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej

4. Zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych

5. Wykaz urządzeń dystrybucyjnych

Objaśnienia:

1) Należy wpisać zakłady podmiotu działającego na rynku spożywczym podlegające właściwości państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, do którego jest składany wniosek. Jeżeli podmiot posiada zakłady produkujące lub wprowadzające do obrotu żywność podlegające właściwości różnych państwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, należy złożyć odrębne wnioski do każdego właściwego ze względu na siedzibę zakładu państwowego powiatowego inspektora sanitarnego. Jeżeli podmiot produkuje lub wprowadza do obrotu żywność z obiektów lub urządzeń ruchomych lub tymczasowych, właściwość państwowego powiatowego inspektora sanitarnego określana jest według miejsca prowadzenia działalności przez zakład.

2) Wypełnia się w przypadku osoby fizycznej. W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego możliwe jest ustalenie danych osobowych.

3) Należy wymienić wszystkie rodzaje działalności w zakresie produkcji lub obrotu żywnością zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) określone w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG).

4) Zaznaczyć właściwe. Jako załączniki do wniosku, zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia, należy dołączyć:1) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego;2) zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej;3) kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej w przypadku, gdy wnioskodawca będący cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o cudzoziemcach, zamierza prowadzić działalność gospodarczą zgodnie z obowiązującymi przepisami krajowymi, lub4) zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych, w rozumieniu przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności, wraz z nadanym numerem identyfikacyjnym - w odniesieniu do podmiotów prowadzących działalność w zakresie dostaw bezpośrednich;5) wykaz urządzeń dystrybucyjnych obejmujący typ urządzenia, nazwę producenta, rok produkcji oraz datę uruchomienia - w odniesieniu do podmiotów prowadzących obrót żywnością z tych urządzeń.