Wniosek o zwolnienie z opłaty lub rozłożenie na raty

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Klucze: dokumenty potwierdzające, dyrektor nfz, opłata miesięczna, rozłożenie na raty, umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, wniosek, zwolnienie z opłaty

Wniosek o zwolnienie z opłaty lub rozłożenie na raty jest dokumentem składanym w przypadku chwilowej trudności finansowej, która uniemożliwia uregulowanie zobowiązań w całości lub w ustalonym terminie. Wniosek ten pozwala ubiegającemu się o zniżkę lub rozłożenie płatności na raty na określony czas i warunki.

Warszawa, dnia 24.07.2007 roku

Jan Kowalski

87032412345

ul. Kwiatowa 12/3, 00-000 Warszawa

Do Dyrektora

Narodowy Fundusz Zdrowia

Oddziału Mazowieckiego

Narodowego Funduszu Zdrowia

Zwracam się z uprzejmą prośbą o zwolnienie mnie z opłaty/rozłożenie opłaty na raty¹, o której mowa w art. 68 ust. 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn.zm.), warunkującej zawarcie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnym.

Prośbę swoją motywuję tym, że ²

Utrata pracy w firmie XYZ w dniu 15.06.2007 roku. Obecnie zarejestrowany w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna. Posiadam na utrzymaniu dwójkę małoletnich dzieci.

W przypadku nieuwzględnienia mojej prośby, wnoszę o rozłożenie wymaganej opłaty wynikającej z art. 68 ust. 8 w/w ustawy, na raty miesięczne.³

Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

24.07.2007

(data i podpis wnioskującego)

AB/123/07

(podpis pracownika przyjmującego wniosek)

Do wniosku Pani/Pana Jan Kowalski

Nr PESEL 87032412345 zamieszkałego

ul. Kwiatowa 12/3, 00-000 Warszawa

Działając w trybie art. 68 ust. 11 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn.zm.) wyrażam zgodę na:

1) odstąpienie od pobrania opłaty związanej z zawarciem umowy dobrowolnego ubezpieczenia*

2) wniesienie opłaty w wysokości 500 zł

następującej w 10 ratach miesięcznych,

w tym pierwsza rata w wysokości 100 zł płatna przed podpisaniem umowy,

każda następna rata w wysokości 40 zł płatna do 10 dnia każdego miesiąca*

Warszawa, 25.07.2007

CD/456/07

Dyrektor Oddziału Mazowieckiego NFZ

* niepotrzebnie skreślić

¹ Niepotrzebne skreślić

² Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające ww. informacje.

³ Nie dotyczy osoby, która wnioskuje o odstąpienie od opłaty i której przerwa w ubezpieczeniu zdrowotnym i opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie 3 miesiące do roku oraz nie dotyczy osoby wnoszącej o rozłożenie opłaty dodatkowej na raty.

Złożenie Wniosku o zwolnienie z opłaty lub rozłożenie na raty może pomóc w uniknięciu konsekwencji związanych z nieterminową spłatą zobowiązań. Warto dokładnie zapoznać się z warunkami przyznania ulgi oraz terminami regulacji rat. Przed złożeniem wniosku warto zasięgnąć informacji u właściwego organu lub specjalisty.