Wniosek o zwrot kosztów badań
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
alkohol, badania, dane identyfikacyjne, koszty, numer rachunku bankowego, psychotropy, ubezpieczony, wniosek, załączniki, zwrot kosztów, środki odurzające
Wniosek o zwrot kosztów badań jest dokumentem, który służy do ubiegania się o zwrot poniesionych kosztów związanych z przeprowadzonymi badaniami. Wypełniając ten wniosek, należy dokładnie opisać rodzaj badań, koszty poniesione oraz podać wszelkie niezbędne informacje, które potwierdzą potrzebę zwrotu kosztów. Dokument ten jest ważny dla osób, które chcą odzyskać środki przeznaczone na badania naukowe, medyczne czy techniczne.
ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa
Wniosek o zwrot kosztów poniesionych w związku ze skierowaniem ubezpieczonego na badania niezbędne do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie
I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK
1. Firma "Przykładowa Sp. z o.o."
2. ul. Polna 34, 10-002 Olsztyn
3. 1234567890 …………………… 1234567890123
4. 12345678901
lub Dowód osobisty, ABC123456 (rodzaj dokumentu, ABC123456)
II. DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO
1. Jan Kowalski
2. 98765432109
a w razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL – Paszport, DEF789012 (rodzaj dokumentu, DEF789012)
3. od 01.01.2023 do 31.01.2023 ul. Słoneczna 5, 80-003 Gdańsk
4. ul. Morska 7, 80-004 Gdańsk
III. INFORMACJA O PONIESIONYCH KOSZTACH BADAŃ
IV. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO PŁATNIKA SKŁADEK
V. ZAŁĄCZNIKI
1. Faktura za badanie nr 123/2023
2. Skierowanie na badanie
3. Potwierdzenie przelewu
ul. Polna 34, 10-002 Olsztyn 24.07.2024
………………………………….
(podpis płatnika składek i pieczątka, jeżeli ją posiada)
Wniosek o zwrot kosztów badań to istotny dokument pozwalający na odzyskanie środków zainwestowanych w badania. Poprawnie wypełniony wniosek zawierający szczegółowe informacje o kosztach i celu badań umożliwia szybkie rozpatrzenie sprawy i zwrot pieniędzy. Ważne jest terminowe złożenie wniosku oraz załączenie niezbędnych dokumentów potwierdzających poniesione koszty.