Zapotrzebowanie na sprowadzenie środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego

SP/2023/12/01

ZAPOTRZEBOWANIEna sprowadzenie z zagranicy środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowegoniezbędnego dla ratowania życia lub zdrowia bez konieczności realizowania obowiązkupowiadomienia Głównego Inspektora Sanitarnego o wprowadzeniu do obrotu

CZĘŚĆ A

PRODUKT MA BYĆ STOSOWANY:

1) w podmiocie wykonującym działalność leczniczą*;

2) poza podmiotem wykonującym działalność leczniczą (w warunkach domowych)*.

Anna Kowalska

(ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa, 2023-12-01 - 2024-06-01)

98010112345

Szpital Kliniczny im. Jana Pawła IIul. Medyczna 1, 02-002 Warszawatel. (22) 123 45 67REGON: 123456789/KRS: 0000123456

ul. Słoneczna 23(w przypadku gdy produkt ma byćstosowany poza podmiotem wykonującymdziałalność leczniczą)01-234 Warszawa

Nutricia KetoCal 4:1

Mieszanina tłuszczów roślinnych (olej rzepakowy, olej słonecznikowy), skrobia kukurydziana, kazeinian wapnia (z mleka), maltodekstryna, trójglicerydy o średniej długości łańcucha (MCT), cytrynian potasu, chlorek wapnia, emulgator (lecytyny (z soi)), fosforan wapnia, chlorek potasu, chlorek magnezu, wodorotlenek potasu, L-lizyna, olej rybi, L-tryptofan, wodorofosforan magnezu, witaminy (C, E, niacyna, kwas pantotenowy, B₆, B₁, A, B₂, kwas foliowy, K, D, biotyna, B₁₂), chlorek sodu, tauryna, siarczan żelaza (II), siarczan cynku, L-karnityna, siarczan miedzi (II), siarczan manganu, jodek potasu, selenian (IV) sodu, molibdenian (VI) sodu.

Proszek

24 opakowania po 400g

2023-12-01 - 2024-06-01

Nutricia Sp. z o.o.

Wystawiający zapotrzebowanie jest świadomy, że wystawia zapotrzebowanie na środek spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego niezbędny dla ratowania życia lub zdrowia, który będzie sprowadzony z zagranicy bez konieczności realizowania obowiązku powiadomienia Głównego Inspektora Sanitarnego o wprowadzeniu do obrotu. Przedmiotowy środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego będzie stosowany na odpowiedzialność wystawiającego zapotrzebowanie.

Jan Nowak

Anna Kowalska

Maria Zielińska

Załączniki:

– informacja dotycząca choroby pacjenta,

– wskazanie, jakiego rodzaju potrzeby doraźne zabezpieczy zapotrzebowanie oraz dotyczące wnioskowanej ilości środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego,

– lista zawierająca dane pacjentów, których dotyczy zapotrzebowanie, obejmujące: Jan Nowak oraz 90010112345 – w przypadku, o którym mowa w art. 36 ust. 3 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. poz. 1493).

CZĘŚĆ B

POTWIERDZENIE PRZEZ MINISTRA WŁAŚCIWEGO DO SPRAWZDROWIA

MZ/2023/12/01

1) potwierdzam, że względem środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego nie zaistniały okoliczności, o których mowa w art. 29a ust. 3 i 4 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. z 2019 r. poz. 1252, z późn. zm.)*;

2) potwierdzam, że względem środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego zaistniały okoliczności, o których mowa w art. 29a ust. 3 i 4 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia, polegające na*:

……………………………………

* Niewłaściwe skreślić.