Zamówienie na immunoglobulinę anty RhD

Prawo: medyczne
Kategoria: zamówienie
Klucze: badanie immunohematologiczne, ciąża, dawka, immunoglobulina anty-rhd, immunoprofilaktyka, kwalifikacja, lekarz, pacjentka, podanie, produkty krwiopochodne, rhd dodatni, rozpoznanie, wskazania, zamówienie indywidualne

Zamówienie na immunoglobulinę anty RhD jest dokumentem medycznym skierowanym do laboratoriów klinicznych. Immunoglobulina anty RhD jest stosowana w profilaktyce konfliktu serologicznego u kobiet Rh-ujemnych w ciąży. Dokument określa specyfikację zamawianego preparatu oraz warunki dostawy i przechowywania.

Zamówienie indywidualne na produkty krwiopochodne (immunoglobulinę anty-RhD)

WYPEŁNIA LEKARZ¹⁾

Szpital Miejski im. Jana Pawła II

Nazwisko i imię pacjentki: Anna Kowalska

Data urodzenia pacjentki: 12.03.1992

Numer PESEL pacjentki²⁾: 92031212345

ZASTOSOWANIE IMMUNOPROFILAKTYKI W TRAKCIE CIĄŻY:

TAK

Tydzień ciąży: 28 Data podania: 24.10.2023

Miejsce podania: Szpital Miejski im. Jana Pawła II, ul. Szpitalna 1, 12-345 Miasto

Zastosowana dawka: 300 µg

NIE

ROZPOZNANIE

poród fizjologiczny dziecka RhD dodatniego ‒ 150 µg;

poród patologiczny dziecka RhD dodatniego (cięcie cesarskie, poród martwego płodu, poród mnogi, poród z zabiegiem Credego lub z ręcznym wydobyciem łożyska)³⁾ ‒ 300 µg;

po poronieniu samoistnym lub przerwaniu ciąży, po inwazyjnej diagnostyce prenatalnej (amniopunkcja, biopsja kosmówki, kordocenteza) po usunięciu ciąży pozamacicznej, w przypadku zagrażającego poronienia lub porodu przedwczesnego,

przebiegającego z krwawieniem z dróg rodnych oraz po wykonaniu obrotu zewnętrznego płodu⁴⁾:

do 20 tygodnia ciąży ‒ 50 µg;

po 20 tygodniu ciąży ‒ 150 µg;

podejrzenie lub stwierdzenie przecieku płodowo-matczynego (ilość immunoglobuliny anty-RhD określona indywidualnie, na podstawie oceny wielkości przecieku) ‒ 250 µg

23.10.2023

Jan Nowak

(data wystawienia zamówienia)

(czytelny podpis lekarza)

_____________________________

¹⁾ Podstawą wystawienia zamówienia indywidualnego na produkty krwiopochodne (immunoglobulinę anty-RhD) jest wynik badania immunohematologicznego, kwalifikującego do podania immunoglobuliny anty-D.

²⁾ W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.

³⁾ Należy podkreślić odpowiednie wskazanie.

⁴⁾ Należy podkreślić odpowiednie wskazanie.

Wypełnia osoba wydająca immunoglobulinę anty-RhD

Nazwa produktu: Rhophylac 300 Nr serii: 1234567

Ilość ampułek: 1 Dawka Ig anty-RhD: 300 µg Data ważności: 01.01.2025

24.10.2023

Maria Wiśniewska

(data wydania produktu)

(czytelny podpis osoby wydającej produkt)

Anna Kowalska

(czytelny podpis osoby odbierającej produkt)

Zamówienie na immunoglobulinę anty RhD jest istotnym dokumentem medycznym, którego celem jest zapewnienie odpowiedniej opieki zdrowotnej kobietom w ciąży. Dzięki temu preparatowi możliwe jest zapobieżenie powikłaniom związanym z konfliktem serologicznym, co przyczynia się do zdrowia zarówno matki, jak i dziecka.