Zamówienie na krew lub jej składniki

Prawo: medyczne
Kategoria: zamówienie
Klucze: badanie, bank krwi, grupa krwi, krew, pacjent, przetoczenie, składniki, zalecenia, zamówienie

Zamówienie na krew lub jej składniki to oficjalny dokument zawierający informacje dotyczące zamówienia koniecznych substancji do przeprowadzenia transfuzji. W dokumencie określone są rodzaje krwi lub składniki krwi niezbędne do zaspokojenia potrzeb pacjenta. Proces składania zamówienia jest ściśle regulowany i ma na celu zapewnienie pacjentom odpowiedniego leczenia.

Załącznik nr 3

WZÓR

ZAMÓWIENIE INDYWIDUALNE NA KREW LUB JEJ SKŁADNIKI

15.03.2024 Warszawa

Do Banku Krwi Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Warszawie

Nazwisko i imię pacjenta: Jan Kowalski

Numer PESEL: 98051212345 , data urodzenia: 12.05.1998 Płeć*: □K XM

W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość: -

Jeżeli pacjent NN – numer księgi głównej: -

lub niepowtarzalny numer identyfikacyjny: - .

Grupa krwi pacjenta: A RhD+

Przeciwciała odpornościowe: Brak

Rozpoznanie choroby: Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Wskazanie do przetoczenia: Utrata krwi po urazie

PROSZĘ O WYDANIE

(pełna nazwa zamawianego składnika) (liczba jednostek lub opakowań)

Krwinki czerwone koncentrat leukocytarny 2 jednostki

Specyficzne zalecenia**: Brak

Grupa krwi ABO RhD (słownie) Fenotyp krwinek czerwonych (jeżeli potrzeba)

A RhD dodatni

15.03.2024 Jan Kowalski lek. med. Jan Kowalski, specjalista chirurgii ogólnej, nr prawa wykonywania zawodu 1234567

* Właściwe zaznaczyć X.

** Składnik ubogoleukocytarny, napromieniowany itd.

*** Oznaczenie zawiera imię, nazwisko, tytuł zawodowy i specjalizację oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli dotyczy, a w przypadku braku w oznaczeniu imienia i nazwiska – czytelny podpis zawierający imię i nazwisko.

Wniosek o zamówienie na krew lub jej składniki kończy się podaniem ilości i rodzaju koniecznych substancji. Dokument zawiera także informacje dotyczące terminu wykonania zamówienia oraz danych kontaktowych placówki medycznej. Zapewnienie odpowiedniego zaopatrzenia w składniki krwi jest kluczowe dla zapewnienia pacjentom skutecznej pomocy medycznej.