Zaświadczenie lekarskie o ciąży

ZAS-2

ZAŚWIADCZENIE Lekarskie

wystawione w związku z ciążą

Pieczęć podmiotu wykonującego

działalność leczniczą

Instrukcja wypełniania

Zaświadczenie to wystaw na prośbę pacjentki. W zaświadczeniu stwierdzasz, że Twoja pacjentka jest w ciąży, że

Twoja pacjentka była w ciąży w ostatnim dniu zatrudnienia, przewidywaną datę porodu.

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI

2. Pola wyboru zaznacz znakiem X

3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Dane osoby ubezpieczonej

98051201234

Data urodzenia

12.05.1998

Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

Rodzaj, seria i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość

Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

ANNA

KOWALSKA

ul. Kwiatowa 12

00-123 Warszawa

Polska

Podaj, jeśli adres jest inny niż polski

Zaświadczam, że:

Wybierz, czego dotyczy zaświadczenie

niezdolność do pracy w okresie                                    przypada na okres ciąży

Podaj datę 01.09.2023 - 30.09.2023

osoba ubezpieczona w ostatnim dniu zatrudnienia, tj.:                    była w ciąży

31.08.2023

data przewidywanego porodu osoby ubezpieczonej przypada w dniu

20.03.2024

Data

25.09.2023                                      Pieczęć i podpis lekarza

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.

w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych

oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych NFZ oraz na stronie

internetowej NFZ pod adresem www.nfz.gov.pl

Skład: Poligrafia NFZ/Warszawa; zam. nr 1234/2023 NFZ w internecie – www.nfz.gov.pl                        Strona 1 z 1