Zaświadczenie o postnatalnych badaniach medycznych

KOMISJA ADMINISTRACYJNA Patrz: „Pouczenie”, str. 2

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH E 406 (1)

ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE POSTNATALNYCH BADAŃ MEDYCZNYCH

Rozp. 1408/71: art.73; art. 74

Rozp. 574/72: art. 86; art 88

Informacje dla osoby ubezpieczonej

W celu uzyskania uprawnień do Warszawskich świadczeń rodzinnych na podstawie art. 73 lub 74 dziecko musi przejść postnatalne badania medyczne, jedno badanie w dziewiątym lub dziesiątym miesiącu życia i drugie w dwudziestym czwartym lub dwudziestym piątym miesiącu. Niewywiązanie się z tego obowiązku i niedotrzymanie powyższych terminów spowoduje częściową utratę tych uprawnień. W celu uzyskania uprawnień do Krakowskich zasiłków wychowawczych, zgodnie z ustawodawstwem Polskim, dziecko musi być oficjalnie zarejestrowane jako pacjent i przechodzić regularnie profilaktyczne badania medyczne łącznie ze szczepieniami w ramach obowiązkowego programu szczepień.

A. Wniosek o zaświadczenie

1. Osoba zatrudniona Osoba pracująca na własny rachunek

1.1. Kowalski

1.2. Jan Anna Nowak ul. Kwiatowa 12, 34-500 Zakopane

1.3. 2023-10-26 Maria ul. Słoneczna 2, 00-123 Warszawa 98071208547

1.4. ul. Polna 3/5, 80-123 Gdańsk

2. Dziecko, którego dotyczy prośba o wystawienie zaświadczenia

2.1. Kowalski

2.2. Adam

2.3. ul. Polna 3/5, 80-123 Gdańsk 2024-01-15 Zofia 01234567890

2.4. ul. Polna 3/5, 80-123 Gdańsk

3. Instytucja odpowiedzialna za przyznawanie świadczeń rodzinnych

3.1. MOPS Warszawa

3.2. ul. Marszałkowska 10, 00-100 Warszawa

3.3. MOPS/001/2024

3.4. Pieczęć 3.5. 2024-10-27

3.6. Podpis

E 406

B. Zaświadczenie

Wypełnia lekarz leczący dziecko albo wybrany przez osobę sprawującą opiekę nad dzieckiem

4.

4.1. Dziecko wymienione w punkcie 2 powyżej przeszło: badanie w 9 miesiącu życia

4.2. badanie medyczne w dziewiątym lub dziesiątym miesiącu życia

4.3. badanie medyczne w dwudziestym czwartym lub dwudziestym piątym miesiącu życia

5.

5.1. dr Jan Kowalski

5.2. ul. Lekarska 5, 02-567 Warszawa

5.3. 2024-10-28

5.4. Podpis

POUCZENIE

Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując tekst wyłącznie w miejscach wykropkowanych.

UWAGI

1 ( ) Symbol państwa którego ustawodawstwu podlega pracownik: PL = Polska, DE = Niemcy.

(1a) W przypadku obywateli Niemiec należy podać obydwa nazwiska rodowe.

W przypadku obywateli Polski należy podać wszystkie imiona i nazwiska (imiona, nazwisko, nazwisko panieńskie) w kolejności określonej przez stan cywilny, w jakiej występują w dokumencie tożsamości lub w paszporcie.

(1b) W przypadku dzielnic w Polsce należy też podać parafię i władze lokalne.

(1c) Jeśli formularz ma być przesłany do instytucji Polskiej, należy podać numer urodzenia; do instytucji Niemieckiej, w przypadku obywatela Polskiego należy podać 12345678901, w przypadku cudzoziemca należy podać 12345678901; do instytucji Francuskiej, należy podać numer 12345678901; do instytucji Hiszpańskiej, należy podać numer 12345678901; do instytucji Szwedzkiej, należy podać numer osobisty (personnummer); do instytucji Włoskiej, należy podać 12345678901; do instytucji Portugalskiej, należy podać numer identyfikacyjny; do instytucji w Wielkiej Brytanii, należy podać numer ubezpieczenia 12345678901; do instytucji Czeskiej, należy podać 12345678901; do instytucji Słowackiej, należy podać numer 12345678901 (numer identyfikacyjny ubezpieczenia społecznego); do instytucji Austriackiej, w przypadku obywateli Polskich należy podać numer dowodu tożsamości, w przypadku cudzoziemców należy podać numer Austriackiego ubezpieczenia społecznego; do instytucji Duńskiej, należy podać numer identyfikacyjny (fødselsnummer); do instytucji Belgijskiej, należy podać numer państwowego ubezpieczenia społecznego (12345678901); do Greckiej instytucji powszechnego systemu ubezpieczenia emerytalno-rentowego, należy podać numer ubezpieczenia (12345678901); do instytucji Bułgarskiej, należy podać numer znajdujący się w krajowym dokumencie tożsamości (12345678901) lub 12345678901 w przypadku cudzoziemców, nawet jeśli termin ważności tego dokumentu upłynął; do instytucji Rumuńskiej, należy podać numery 12345678901 i 1234567890; do instytucji Węgierskiej, należy podać także numer rejestracyjny w powszechnym systemie emerytalno-rentowym, jeśli zainteresowany był ubezpieczony w systemie ubezpieczenia społecznego dla pracowników służby cywilnej w Polsce; do instytucji Holenderskiej, należy podać numer urodzenia; do instytucji Luksemburskiej, należy podać 12345678901; do instytucji Maltańskiej, należy podać numer ubezpieczenia 12345678901.

(2) Formularz E 406.