Zawiadomienie o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego bez zgody

Prawo: medyczne
Kategoria: zawiadomienie
Klucze: lekarz decydujący, pacjent psychiatryczny, postępowanie sądowe, przyjęcie do szpitala psychiatrycznego, przymusowa hospitalizacja, zatrzymanie bez zgody, zawiadomienie

Zawiadomienie o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego bez zgody to dokument informujący osobę bliską o hospitalizacji pacjenta. Daje to możliwość podjęcia działań w celu uzyskania dalszej pomocy. Procedura ta jest stosowana w przypadkach, gdy pacjent nie jest w stanie wyrazić zgody na hospitalizację, a istnieje zagrożenie dla jego zdrowia lub życia.

Wojewódzki Szpital Psychiatryczny im. dr. Józefa Bednarza

ul. Kraszewskiego 25, 30-111 Kraków

15.03.2024 r.

SP/123/2024

Do kierownika Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej

ZAWIADOMIENIE

o przyjęciu do szpitala

lub zatrzymaniu w szpitalu osoby chorej psychicznie lub z zaburzeniami psychicznymi bez jej zgody

1. W dniu 14.03.2024 r. o godz. 22:35 został(a) przyjęty(a) - zatrzymany w szpitalu bez zgody

Pan/Pani Jan Kowalski

syn/córka Adam Kowalski i Anna Kowalska

ur. 12.05.1980 r. w Krakowie

rodzaj i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość lub inny dowód DOW/1234567

zamieszkały(a) ul. Kwiatowa 12, 30-001 Kraków

i został zapisany(a) w księdze głównej pod nr SP/123/2024

2. Imię i nazwisko lekarza decydującego o przyjęciu do szpitala lub zatrzymaniu w szpitalu bez zgody

Anna Nowak

ewentualnie imię i nazwisko innego lekarza lub psychologa uczestniczącego w podjęciu decyzji o przyjęciu do szpitala Piotr Wiśniewski

3. Stwierdzam, że Pan/Pani przyjęty(a) - zatrzymany(a) zagraża bezpośrednio swojemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób

Uzasadnienie

Pacjent wykazywał agresję słowną i fizyczną wobec personelu medycznego oraz innych pacjentów. Groził samookaleczeniem.

Imię i nazwisko ordynatora (lekarza kierującego oddziałem), zatwierdzającego przyjęcie (właściwe podkreślić).

4. Dane o osobach będących z mocy prawa uczestnikami postępowania sądowego:

1) małżonek Maria Kowalska, ul. Kwiatowa 12, 30-001 Kraków

2) osoba sprawująca faktyczną opiekę - brak danych

3) przedstawiciel ustawowy - brak danych

Kraków, 15.03.2024 r. godz. 08:00

(miejsce i godzina sporządzenia zawiadomienia)

Tomasz Zieliński

(podpis i pieczęć ordynatora lub lekarza kierującego oddziałem)

Podsumowując, zawiadomienie o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego bez zgody umożliwia szybką interwencję w sytuacjach kryzysowych. Jest to ważny dokument, który pozwala zapewnić pacjentowi odpowiednią opiekę medyczną i wsparcie. Dzięki niemu można skutecznie zareagować na sytuacje wymagające natychmiastowej interwencji psychiatrycznej.