Zbiorcze Zestawienie Recept Refundowanych

Podmiot zobowiązany                                                                             .........................................................................................

do finansowania świadczeń ze środków publicznych:                                               (Apteka "Pod Lwem" i ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa)

......................................................................................... .........................................................................................

Adres: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa .........................................................................................

                                                                                                           (123456789-123)

.........................................................................................

I. ZBIORCZE ZESTAWIENIE RECEPT NA LEKI I WYROBY MEDYCZNE

PODLEGAJĄCYCH REFUNDACJI - KOREKTA* - NR 123456789-123

CZĘŚĆ A

zrealizowanych w okresie od 01.01.2023 do 31.01.2023

w Oddziale Mazowieckim

dla osób uprawnionych zgodnie z przepisami ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze

środków publicznych

Wartość leków

zrealizowanych

na podstawie

recept

Rodzaj              Liczba                         Opłata        Kwota

uprawnień          pozycji                  wniesiona      podlegająca

Lp.     Typ recepty      pacjenta       leków             przez pacjenta    refundacji

1         2                3              4              5                6               7

1     Z     U-R

2     Z     U-30

3     Z     U-50

4     Z     U-LR

5     Z     P-0

6     Z     P-R

7     Z     P-30

8     Z     P-50

9     Z     CN-R

10   Z     CN-30

11   Z     CN-50

12   Z     CN-LR

13   Z     CN-P-0

14   Z     CN-P-R

15   Z     CN-P-30

16   Z     CN-P-50

17   Z     DN-R

18   Z     DN-30

19   Z     DN-50

20   Z     DN-LR

21   Z     DN-P-0

22   Z     DN-P-R

23   Z     DN-P-30

24   Z     DN-P-50

25   Z     IN-R

26   Z     IN-30

27   Z     IN-50

28   Z     IN-LR

29   Z     IN-P-0

30   Z     IN-P-R

31   Z     IN-P-30

32   Z     IN-P-50

33   Z     IB

34   Z     IW

35   Z     ZK

36   Z     AZ

37   Z     WP

38   Z     PO

39   N     U-R

40   N     U-30

41   N     U-50

42   N     U-LR

43   N     CN

44   N     DN

45   N     P

46   N     IB

47   N     IW

48   N     ZK

49   N     WP

50   N     PO

51   I     -

Razem     ***

Do zapłaty słownie:

Sto dwadzieścia pięć złotych 45/100

Data sporządzenia zestawienia: 15.02.2023

Oświadczam, że wyżej wymieniona kwota wynika ze zrealizowanych recept podlegających refundacji.

..............................................................                                    .................................................................

(Jan Kowalski i podpis właściciela apteki)                                 (Anna Nowak i podpis kierownika apteki)

                                                                                         (jeżeli właścicielem nie jest kierownik apteki)

II. ZBIORCZE ZESTAWIENIE RECEPT NA LEKI I WYROBY MEDYCZNE

PODLEGAJĄCYCH REFUNDACJI - KOREKTA* - NR 123456789-123

CZĘŚĆ B

zrealizowanych w okresie od 01.01.2023 do 31.01.2023

w Oddziale Mazowieckim

dla osób korzystających ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji

Wartość leków

zrealizowanych

na podstawie

recept

Rodzaj           Liczba              Opłata   Kwota

uprawnień       pozycji          wniesiona podlegająca

Lp.  Typ recepty  pacjenta  leków        przez pacjenta refundacji

1     2         3       4         5     6   7

1  Z    U-R

2  Z    U-30

3  Z    U-50

4  Z    U-LR

5  Z    P-0

6  Z    P-R

7  Z    P-30

8  Z    P-50

9  Z    CN-R

10 Z    CN-30

11 Z    CN-50

12 Z    CN-LR

13 Z    CN-P-0

14 Z    CN-P-R

15 Z    CN-P-30

16 Z    CN-P-50

17 Z    DN-R

18 Z    DN-30

19 Z    DN-50

20 Z    DN-LR

21 Z    DN-P-0

22 Z    DN-P-R

23 Z    DN-P-30

24 Z    DN-P-50

25 Z    IN-R

26 Z    IN-30

27 Z    IN-50

28 Z    IN-LR

29 Z    IN-P-O

30 Z    IN-P-R

31 Z    IN-P-30

32 Z    IN-P-50

33 Z    IB

34 Z    IW

35 Z    ZK

36 Z    AZ

37 Z    WP

38 Z    PO

39 N    U-R

40 N    U-30

41 N    U-50

42 N    U-LR

43 N    CN

44 N    DN

45 N    P

46 N    IB

47 N    IW

48 N    ZK

49 N    WP

50 N    PO

51 I    -

Razem ***

Do zapłaty słownie:

Dwieście pięćdziesiąt złotych 00/100

Data sporządzenia zestawienia: 15.02.2023

Oświadczam, że wyżej wymieniona kwota wynika ze zrealizowanych recept podlegających refundacji.

...............................................................                                 .................................................................

(Jan Kowalski i podpis właściciela apteki)                             Anna Nowak i podpis kierownika apteki

                                                                            (jeżeli właścicielem nie jest kierownik apteki)

Objaśnienia:

Część A zestawienia wypełnia się w przypadku realizacji świadczeń dla świadczeniobiorców, część B wtedy, gdy zo-

stały zrealizowane świadczenia dla osób korzystających ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji. Do Fundu-

szu przekazywana jest tylko wypełniona część zestawienia.

1. Apteki składają zbiorcze zestawienie recept na leki i wyroby medyczne podlegających refundacji do właściwego miejsco-

   wo oddziału wojewódzkiego NFZ.

2. 123456789-123 apteki składa się z jednego lub dwóch członów rozdzielonych znakiem "-", z których człon pierwszy stano-

   wi 9 pierwszych cyfr numeru identyfikacyjnego REGON, a drugi - 3 cyfry dodatkowo identyfikujące aptekę, uzgodnio-

   ne między apteką a NFZ, jeżeli numer określony dla członu pierwszego jest używany przez więcej niż jedną apte-

   kę.

3. W tytule tabeli zwrot "- korekta" oznaczony "*" występuje tylko w przypadku zestawienia zawierającego informacje ko-

   rygujące, dotyczące przekazanego poprzednio zestawienia zbiorczego.

4. W tytule tabeli w polu oznaczonym "**" wpisuje się nazwę właściwego miejscowo oddziału wojewódzkiego NFZ.

5. W ostatnim wierszu tabeli w polu oznaczonym "***" wpisuje się sumaryczną liczbę recept, których dotyczy zestawienie

   zbiorcze.

6. Tytuł kolumny nr 4 tabeli "Liczba pozycji leków" oznacza liczbę przepisanych na recepcie i zrealizowanych w aptece po-

   zycji refundowanych leków i wyrobów medycznych.

7. Symbole oznaczające typy recept:

   Z-   recepty wystawiane na drukach, o których mowa w § 12 rozporządzenia wydanego na podstawie art. 48 ust. 1 usta-

        wy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152)

        oraz recepty wystawiane na kuponie dołączonym do dokumentu potwierdzającego uprawnienia do świadczeń

        opieki zdrowotnej, o którym mowa w § 13 rozporządzenia wydanego na podstawie art. 48 ust. 1 ustawy z dnia

        5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty,

   N-   recepty na środki odurzające, substancje psychotropowe lub inne leki oznaczone symbolem "Rp.w" zgodnie z od-

        rębnymi przepisami, o których mowa w § 14 rozporządzenia wydanego na podstawie art. 48 ust. 1 ustawy z dnia

        5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty,

   I-   recepty na leki sprowadzane z zagranicy dla użytkowników indywidualnych na podstawie rozporządzenia Mini-

        stra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie sprowadzania z zagranicy produktów leczniczych nieposiadają-

        cych pozwolenia na dopuszczenie do obrotu niezbędnych dla ratowania życia lub zdrowia pacjenta (Dz.U. z 2002 r. Nr 240, poz. 2069)

   Symbole oznaczające rodzaje uprawnień pacjenta i poziomy odpłatności, uwzględnione przy wydaniu leku:

   U-R    leki podstawowe, których wykazy są określone na podstawie art. 33 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej "ustawą",

   U-30   leki uzupełniające za odpłatnością 30 %, których wykazy są określone na podstawie art. 33 ust. 1 pkt 2 ustawy,

   U-50   leki uzupełniające za odpłatnością 50 %, których wykazy są określone na podstawie art. 33 ust. 1 pkt 2 ustawy,

   U-LR   leki recepturowe wydane osobom ubezpieczonym, nieposiadającym uprawnień określonych symbolami IB,

           IW, ZK i AZ, PO, WP,

   P      leki i wyroby medyczne wydane osobom chorującym na choroby określone w przepisach wydanych na pod-

           stawie art. 41a ust. 1 pkt 1 ustawy - niezależnie od poziomu odpłatności,

   P-0     leki i wyroby medyczne wydane bezpłatnie osobom chorującym na choroby określone w przepisach wyda-

           nych na podstawie art. 41a ust. 1 pkt 1 ustawy,

   P-R     leki i wyroby medyczne wydane za opłatą ryczałtową osobom chorującym na choroby określone w przepi-

           sach wydanych na podstawie art. 41a ust. 1 pkt 1 ustawy,

   P-30    leki i wyroby medyczne wydane za odpłatnością 30 % osobom chorującym na choroby określone w przepi-

           sach wydanych na podstawie art. 41a ust. 1 pkt 1 ustawy,

   P-50    leki i wyroby medyczne wydane za odpłatnością 50 % osobom chorującym na choroby określone w przepi-

           sach wydanych na podstawie art. 41a ust. 1 pkt 1 ustawy,

   CN-R  leki podstawowe wydane za opłatą ryczałtową osobom, o których mowa w art. 43 ust. 2 pkt 1 ustawy,

   CN-30 leki wyd