Zestawienie zbiorcze recept refundowanych

PROJEKT ZESTAWIENIA ZBIORCZEGO RECEPT NA LEKI, ŚRODKI SPOŻYWCZE SPECJALNEGO PRZEZNACZENIA ŻYWIENIOWEGO, WYROBY MEDYCZNE

Podmiot prowadzący aptekę (nazwa i adres siedziby)

Apteka "Pod Eskulapem" ul. Kwiatowa 12 34-567 Kraków

Nazwa i adres apteki Apteka "Pod Eskulapem" ul. Kwiatowa 12 34-567 Kraków

Numer REGON: 123456789 NIP: 9876543210

Identyfikator apteki 14-123456789-001 (nadany przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia)

Numer ewidencyjny apteki 12345 (nadany przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia)

Podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń ze środków publicznych (nazwa i adres)

Narodowy Fundusz Zdrowia ul. Grzegórzecka 22 31-531 Kraków

I. ZESTAWIENIE ZBIORCZE RECEPT NA LEKI, ŚRODKI SPOŻYWCZE SPECJALNEGO PRZEZNACZENIA ŻYWIENIOWEGO, WYROBY MEDYCZNE OBJĘTE REFUNDACJĄ

KOREKTA* – NR 123

CZĘŚĆ A

Zrealizowanych w okresie od 01.01.2023 do 31.01.2023

w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ Kraków** dla osób uprawnionych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, z późn. zm.)

Liczba pozycji leków, środków Wartość leków, środków spożywczych specjalnego spożywczych specjalnego Dopłata wniesiona Kwota przeznaczenia żywieniowego, przeznaczenia żywieniowego, Lp. Rodzaj przez podlegająca wyrobów medycznych wyrobów medycznych świadczeniobiorcę refundacji zrealizowanych na podstawie zrealizowanych na podstawie recept recept 1 2 3 4 5 6

1 Leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne 2 Import docelowy – leki

3 Import docelowy – środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego

Razem: 250

Do zapłaty (słownie): Dwa tysiące pięćset złotych 00/100

Data sporządzenia zestawienia: 15.02.2023

Oświadczam, że wyżej wymieniona kwota wynika z treści recept podlegających refundacji wystawionych i zrealizowanych zgodnie z odrębnymi przepisami oraz z treści innych dokumentów fiskalno-księgowych, w szczególności paragonów fiskalnych.

Jan Kowalski Anna Nowak imię, nazwisko i podpis osoby (osób) reprezentującej imię, nazwisko i podpis kierownika apteki (reprezentujących) podmiot prowadzący aptekę (jeżeli kierownikiem nie jest osoba reprezentująca podmiot prowadzący aptekę)

CZĘŚĆ B

Zrealizowanych w okresie od 01.01.2023 do 31.01.2023

w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ Kraków** dla osób uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji

Dopłata wniesiona Numer poświadczenia lub Wartość leków, środków Symbol przez osobę numer dokumentu osoby spożywczych specjalnego kraju uprawnioną do Kwota uprawnionej do świadczeń Liczba Liczba przeznaczenia żywieniowego, Lp. instytucji świadczeń opieki podlegająca opieki zdrowotnej na recept pozycji wyrobów medycznych właściwej zdrowotnej na refundacji podstawie przepisów zrealizowanych na podstawie podstawie przepisów o koordynacji recept o koordynacji 1 2 3 4 5 6 7 8

Razem:

Do zapłaty (słownie): Pięćset złotych 00/100

Data sporządzenia zestawienia: 15.02.2023

Oświadczam, że wyżej wymieniona kwota wynika z treści recept podlegających refundacji wystawionych i zrealizowanych zgodnie z odrębnymi przepisami oraz z treści innych dokumentów fiskalno-księgowych, w szczególności paragonów fiskalnych.

Jan Kowalski Anna Nowak imię, nazwisko i podpis osoby (osób) imię, nazwisko i podpis kierownika apteki reprezentującej (reprezentujących) podmiot (jeżeli kierownikiem nie jest osoba prowadzący aptekę reprezentująca podmiot prowadzący aptekę)

Objaśnienia:

Część A zestawienia wypełnia się w przypadku realizacji świadczeń dla świadczeniobiorców, część B wtedy, gdy zostały zrealizowane świadczenia dla osób uprawionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji. Do oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia jest przekazywana tylko wypełniona część zestawienia.

1. Apteki przekazują komunikat elektroniczny do oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

2. Na identyfikator apteki składają się: 1) identyfikator oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia właściwego ze względu na siedzibę apteki; 2) dziewięć pierwszych cyfr numeru REGON apteki; 3) identyfikator apteki nadany przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia.

3. Wyraz „korekta” oznaczony „*” występuje wyłącznie w przypadku projektu zestawienia zbiorczego zawierającego informacje korygujące dotyczące przekazanego poprzednio projektu zestawienia zbiorczego.

4. W polu oznaczonym „**” wpisuje się nazwę właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

5. W ostatnim wierszu tabeli w polu oznaczonym „***” wpisuje się sumaryczną liczbę recept, których dotyczy zestawienie zbiorcze.

6. „Liczba pozycji” oznacza liczbę przepisanych na recepcie i zrealizowanych w aptece pozycji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych objętych refundacją.