Formularz zgłoszenia wyniku badania w kierunku gruźlicy

Załącznik nr 3

WZÓR

FORMULARZ ZGŁOSZENIA WYNIKU BADANIA W KIERUNKU GRUŹLICY

Nazwa i adres laboratorium¹⁾ Diagnostyka Sp. z o.o. ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa Adresaci:

ZLB-2 Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarnyw Krakowie, ul. Smoleńsk 1

Zgłoszenie wyniku badania wkierunku gruźlicy

Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego²⁾ 1234567

Uwagi:

1) W przypadku dokumentu sporządzonego w postaci papierowej dane mogą być naniesione na dokument w formie pieczątki albo nadruku.2) Wypełnić zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2020 r. poz. 295, z późn. zm.).3) Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych.

Część I. Numer księgi rejestrowej 987654

Część II. TERYT siedziby 123456

Część VII. Komórka organizacyjna Laboratorium Mikrobiologiczne

I. WYNIK BADANIA

1. Data uzyskania wyniku (dd/mm/rrrr) 24/05/2023

2. Rozpoznane prątki chorobotwórcze:………………………………………………………………………………………………………………….

3. Rodzaj badanej próbki/pobranego materiału diagnostycznego: …………………………………………………………………………………..

4. Metoda diagnostyczna:

preparat bezpośredni hodowla badanie molekularne inne (wpisać jakie) …………………………………………………………..……...................................................................................................

II. DANE OSOBY, U KTÓREJ UZYSKANO WYNIK BADANIA W KIERUNKU GRUŹLICY

1. Nazwisko Kowalski

2. Imię Jan 3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 15/03/1980 4. Numer PESEL 80031501234

5. Numer identyfikacyjny dokumentu³⁾ 6. Płeć (M, K) M 7. Obywatelstwo Polskie

Adres miejsca zamieszkania:

8. Kod pocztowy 30-123 9. Miejscowość Kraków

10. Województwo Małopolskie 11. Powiat Krakowski 12. Gmina Kraków

13. Ulica Floriańska 14. Numer domu 15 15. Numer lokalu 3

16. Brak danych w zakresie pkt 1–15

III. DANE PODMIOTU LECZNICZEGO LUB OSOBY ZLECAJĄCEJ BADANIE:

1. Nazwisko (lub nazwa podmiotu leczniczego) Nowak/Przychodnia Lekarska "Zdrowie"

2. Imię (lub nazwa podmiotu leczniczego) Anna/Przychodnia Lekarska "Zdrowie" 3. Numer prawa wykonywania zawodu 1234567

4. Nazwa komórki organizacyjnej zakładu leczniczego albo praktyki lekarskiej, w których wystawiono zlecenie lekarskie:

Poradnia Chorób Płuc

5. Numer telefonu 123456789

6. Kod pocztowy 31-234 7. Miejscowość Kraków

8. Ulica Długa 9. Numer domu 20 10. Numer lokalu 5

IV. INNE INFORMACJE

1. Data pobrania próbki (dd/mm/rrrr) 20/05/2023

2. Badana próbka pochodziła: od pacjenta leczonego ambulatoryjnie

od pacjenta hospitalizowanego, jeżeli tak podać nazwę i adres szpitala:Szpital Uniwersytecki, ul. Kopernika 17, 31-501 Krakówod pacjenta na jego zlecenieinne (wpisać jakie): …………………………………………………………………

3. Powód wykonania badaniadiagnostyka kliniczna

badanie pracownicze ciąża przyjęcie do szpitalainne badanie przesiewowe z własnej inicjatywy, bez zlecenia lekarskiego inny powód (wpisać jaki)………………….......

V. UWAGI (w tym dodatkowe informacje istotne z punktu widzenia interpretacji uzyskanego wyniku badania w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych):

VI. DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ (wpisać albo nanieść na dokument w formie nadruku albo pieczątki)

1. Imię i nazwisko Maria Malinowska 2. Numer prawa wykonywania zawodu: 7654321 3. Podpis ............................

4. Telefon kontaktowy: 987654321 5. Adres poczty elektronicznej: [email protected]