Karta zgłoszenia niepożądanego odczynu poszczepiennego

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 22.08.2023 r. (poz. 1542)

 

 

 

NOP

KARTA ZGŁOSZENIA NIEPOŻĄDANEGO

ODCZYNU POSZCZEPIENNEGO (NOP)

Nazwa i adres placówki opieki zdrowotnej: Przychodnia Zdrowia "Eskulap" ul. Kwiatowa 12, 00-123 Kwiatowo

Adresat

Powiatowy Inspektor Sanitarny w Warszawie

 

I. Identyfikacja placówki opieki zdrowotnej

Nr księgi rejestrowej: 1234/2023

Kod jednostki      Kod komórki         Kod organu

organizacyjnej/     organizacyjnej/        rejestrowego

część V             część VII             (dla praktyki lekarskiej)

lub                 lub

 

II. Dane osoby, u której wystąpił NOP

Imię i nazwisko: Jan Kowalski

Data urodzenia: 15.03.1990

90031501234

Rodzaj, seria i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość

Jeżeli brak numeru PESEL, należy podać serię i numer dowodu osobistego lub numer paszportu: ABC123456

Adres zamieszkania: ul. Polna 23/4, 10-200 Olsztyn

Numer telefonu: 500-123-456

 

III. Informacje o szczepieniu

Szczepionka przeciw

Błonica     Cholera     Covid-19     Dur brzuszny     Gruźlica (BCG)     Grypa

Hib typu b     Kleszczowe             Krztusiec         Ludzki wirus     Meningokoki     Odra

           zapalenie mózgu            brodawczaka (HPV)

Ospa wietrzna   Pneumokoki    Poliomyelitis     Rotawirusy     Różyczka      Świnka

Tężec         Wścieklizna      WZW typu A      WZW typu B      Żółta gorączka

Inna (jaka?) Grypa

Data i godzina wystąpienia odczynu: 25.09.2023 18:00

IV. A. NOP po szczepieniach innych niż BCG

Reakcja miejscowa

Nasilony odczyn w miejscu wstrzyknięcia (obrzęk, zaczerwienienie i bolesność)       Nie   Tak

O średnicy 3 – 5 cm   O średnicy 6 – 9 cm   O średnicy większej   Utrzymujący się   Wykraczający poza

                                  niż 10 cm     ponad 3 dni     najbliższy staw

Ropień w miejscu wstrzyknięcia                               Nie   Tak

Jałowy      Bakteryjny     Wyniki posiewu

Bolesność i powiększenie regionalnych

węzłów chłonnych                                             Nie   Tak

 

Reakcja ogólna

Gorączka                                             Nie   Tak

Najwyższa temperatura

38,0 – 38,4   38,5 – 38,9   39,0 – 39,4   39,5 – 39,9   40,0 – 40,4   40,5 – i wyżej

Czas utrzymywania się gorączki

do 24 h   do 48 h   do 72 h   dłużej

Drgawki                                         Nie   Tak

gorączkowe      niegorączkowe       pierwszy epizod      wywołany szczepieniem

                                      kolejny epizod drgawek

Reakcja alergiczna                         Nie   Tak

pokrzywka     obrzęk Quinckego    laryngospazm     reakcja astmatyczna

łzawienie, katar     wysypka uogólniona   rumień wielopostaciowy

wysypka ograniczona do określonych obszarów skóry (jakich?) twarzy

Wstrząs anafilaktyczny/reakcja anafilaktyczna      Nie   Tak

(płacz lub krzyk dziecka utrzymujący się nieprzerwanie 3 godziny lub więcej,

Ciągły płacz  pojawiający się w ciągu doby po szczepieniu)         Nie   Tak

(hypotonia, obniżone napięcie mięśniowe,

Epizod hypotoniczno-hyporeaktywny   bladość powłok, senność, zaburzenia świadomości)    Nie   Tak

z utratą przytomności   z bezdechem

Wysypka różyczkopodobna                    Nie   Tak

Wysypka odropodobna                     Nie   Tak

Biegunka                                   Nie   Tak

Zasinienie kończyn                       Nie   Tak

Wymioty                                Nie   Tak

Wybroczyny skórne                        Nie   Tak

wybroczyny uogólnione    ograniczone do kończyn

Powikłania

Poliomyelitis poszczepienne        Encefalopatia

(niedowład wiotki z objawami utrzymującymi się 60 lub więcej dni, który     (definiowana jako wystąpienie co najmniej dwóch z następujących trzech

wystąpił u dziecka w przeciągu 4-30 dni po szczepieniu OPV lub 4 - 75 dni   objawów w przeciągu 72 godzin po szczepieniu: a) drgawki, b) wyraźne

po kontakcie z osobą szczepioną)                        zaburzenia świadomości utrzymujące się dzień lub dłużej, c) wyraźne zmiany

                                 w zachowaniu dziecka utrzymujące się dzień lub dłużej)

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych   Zapalenie ślinianek przyusznych

Arthralgia                         Porażenie splotu barkowego

Posocznica / Wstrząs septyczny         Zespół Guillain-Barre

Zapalenie mózgu              Zapalenie jąder

Trombocytopenia              Inne (proszę opisać w sekcji V. Kwalifikacja)

Najniższy poziom płytek krwi

 

IV. B. NOP po szczepieniu BCG (p/gruźlicy)

(o średnicy większej niż 10 mm u noworodka

Krosta ropna              lub większej niż 20 mm u dzieci starszych)        Nie   Tak

(o średnicy większej niż 10 mm u noworodka

Owrzodzenie   lub większej niż 20 mm u dzieci starszych)       Nie   Tak

Powiększenie regionalnych węzłów chłonnych      Nie   Tak

Wielkość węzła (cm)       Liczba węzłów

                   pojedynczy      kilka węzłów     pakiet

                   węzeł

Rodzaj węzłów

pachowe    nadobojczykowe    szyjne    inne (jakie?)

Zropienie okolicznych węzłów chłonnych       Nie   Tak

z przetoką     bez przetoki

Poronny fenomen Kocha            Nie   Tak

Ropień podskórny                Nie   Tak

z przetoką     bez przetoki

(m.in. zmiany w węzłach chłonnych innych regionów, zmiany kostne,

Uogólnione zakażenie prątkiem BCG    Nie   Tak

osteitis BCG, meningitis BCG, zmiany w innych narządach i tkankach)

Keloid                      Nie   Tak

Martwica węzłów typu serowatego     Nie   Tak

Erythema nodosum            Nie   Tak

 

V. Kwalifikacja

NOP ciężki    NOP poważny     NOP łagodny

Opis odczynu, dodatkowe dane (można wykonać w postaci załącznika)

Zaczerwienienie i obrzęk w miejscu wkłucia, gorączka 38,5 stopni Celsjusza.

 

VI. Dane o szczepionce i szczepieniu

Brak danych, szczepienie wykonano w innej placówce

1    2       3       4     5

Nazwa szczepionki Vaxigrip Tetra

Seria AB1234

Data ważności: 31.12.2024

Liczba dawek

w opakowaniu 10

Producent: Sanofi Pasteur

Data szczepienia: 24.09.2023

Godzina

szczepienia 14:00

Nr dawki

w schemacie szczepienia 1

Objętość dawki

szczepiennej 0,5 ml

Miejsce podania

szczepionki ramię lewe

Droga podania szczepionki

doustnie   śródskórnie   podskórnie   domięśniowo   inna (jaka?)

Zachowane zasady aseptyki podczas szczepienia    Nie  Tak

Niepoprawna technika szczepienia         Nie  Tak

Opis nieprawidłowości

Czy w przeszłości u pacjenta wystąpił odczyn poszczepienny?   Nie  Tak

Po jakiej szczepionce?

Warunki przechowywania szczepionki przed szczepieniem

lodówka    zamrażalnik    zamrażarka   suchy lód   Inne (jakie?)

lodówki

Temperatura w miejscu przechowywania (zmierzyć i podać) +5 stopni Celsjusza

Szczepionka przechowywana prawidłowo       Nie  Tak

Dane osoby wykonującej szczepienie: Anna Nowak

Stanowisko Pielęgniarka

Numer prawa wykonywania zawodu: 1234567

Adres i telefon punktu szczepień: ul. Kwiatowa 12, 00-123 Kwiatowo, 500-654-321

 

VII. Potwierdzenie złożenia zgłoszenia

Dane osoby zgłaszającej: Anna Nowak

Numer prawa

wykonywania zawodu: 1234567

Telefon kontaktowy: 500-654-321

Podpis

Data zgłoszenia: 26.09.2023

 

VIII. Wypełnia pracownik PSSE

Potwierdzenie przyjęcia/rejestracji zgłoszenia

Imię i nazwisko pracownika

Państwowej Inspekcji Sanitarnej: Janina Wiśniewska

Data przyjęcia/rejestracji: 27.09.2023