Zgłoszenie choroby przenoszonej drogą płciową

- 11 -

Nazwa i adres komórki organizacyjnej zakładu leczniczego/praktyki ZLK-3 Adresat:

lekarskiej1) Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania Załącznik nr

zachorowania(*) na chorobę przenoszoną 4

drogą płciową2)

Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego3) Uwagi:

1) W przypadku dokumentu sporządzonego w postaci papierowej dane mogą być naniesione na dokument

Część I. Numer księgi rejestrowej w formie pieczątki albo nadruku.

2) Dotyczy podejrzenia lub zachorowania na kiłę, rzeżączkę i chlamydiozy przenoszone drogą płciową. Nie

dotyczy innych zakażeń lub chorób, w tym HIV oraz AIDS, zgłaszanych na innych formularzach.

3) Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22.12.2022 r. w sprawie systemu

Część II. TERYT resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2023 r. poz. 1234).

4) Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo

nazwę i numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych

Część VII. Komórka organizacyjna osobowych

5) Objaśnienia: MSM – mężczyźni utrzymujący kontakty seksualne z mężczyznami (niezależnie od orientacji

seksualnej), PWID – użytkownicy narkotyków w iniekcjach, SW – osoby świadczące odpłatnie usługi

seksualne.

(*) Niepotrzebne skreślić.

Przychodnia Lekarska "Zdrowie" ul. Kwiatowa 12 00-000 Warszawa

I. ROZPOZNANIE/PODEJRZENIE(*)

1. Kod ICD-10 2. Określenie słowne

A54.0 Rzeżączka

3. Data rozpoznania/podejrzenia(*) 4. Data wystąpienia objawów (dd/mm/rrrr)

15/03/2024 10/03/2024

5. Podstawa rozpoznania/podejrzenia(*)

objawy kliniczne (wpisać jakie)………………………ból, pieczenie, wydzielina……………………………..

badania serologiczne (wpisać jakie – patrz tabela nr 1) ………………………………………………………………………..

badania mikrobiologiczne (wpisać jakie – patrz tabela nr 1) …………………posiew……………………..

badanie molekularne (wpisać jakie – patrz tabela nr 1) ………………………………………………………………………….

inne badania laboratoryjne (wpisać jakie – patrz tabela nr 1) …………………………………………………………………..

przesłanki epidemiologiczne (np. kontakt z zakażoną osobą)……………………………kontakt z partnerem………………..

inna (wpisać jaka)……………………………………………………………………………………………………………………

II. DANE PACJENTA

1. Kowalski

2. Jan 3. 25.05.1990 4. 90052512345

5. Polska 6. Mężczyzna 7. Polska

8. Osoba bezdomna

Tak (w pkt 9–12 podać województwo, powiat, gminę i miejscowość)

Adres miejsca zamieszkania:

9. Mazowieckie 10. Warszawa 11. Warszawa

12. ul. Polna 12 m. 10 13. 00-000

-

14. . 15. 16.

- 12 -

III. DANE UZUPEŁNIAJĄCE

1. Przynależność do populacji kluczowych (zaznaczyć wszystkie właściwe):

MSM5) PWID5) SW5) imigranci/uchodźcy

inna (wpisać jaka)………………….. nie dotyczy

2. Droga zakażenia:

kontakt seksualny z osobą tej samej płci kontakt heteroseksualny kontakt seksualny, brak dokładnych danych brak danych

transmisja wertykalna (z matki na dziecko) inna (wpisać jaka)…………………..

3. Dodatkowe informacje o drodze zakażenia (np. informacje epidemiologiczne o partnerze/partnerce takie jak: status serologiczny, przynależność do populacji kluczowej, informacje epidemiologiczne o matce zakażonego dziecka) …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

4. Partner nieznany……………………………………………………………………………………………………………

5. Przypadek importowany z kraju:……………………………………………………………………………………………..

6. Czy pacjentka jest w ciąży (dotyczy rozpoznania kiły – Treponema pallidum)

Tak (wpisać tydzień ciąży):……………………………………………………

Nie

IV. OBJĘCIE LECZENIEM

objęto leczeniem w zakładzie leczniczym zgłaszającego lekarza/felczera

skierowano do leczenia (podać nazwę i adres podmiotu leczniczego, do którego skierowano do leczenia) …………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

V. DANE O PRZEBYTYCH CHOROBACH

1. Czy chory był leczony na wcześniejszych etapach obecnej choroby? (dotyczy rozpoznania kiły – Treponema pallidum)

Tak Nie

Jeżeli tak, czy leczenie zostało zakończone zgodnie z zaleceniami lekarza?

Tak Nie

2. Nie dotyczy

3. Wcześniejsze lub jednoczasowe rozpoznanie powiązanych chorób przenoszonych drogą płciową lub innych zakażeń (patrz tabela nr 2)

Kod ICD-10 – ………………………………………………………………………………………….. [OKRES] – ………………………………………………………………………………………….. [OKRES] – ………………………………………………………………………………………….. [OKRES]

3a. Jeżeli wpisano zakażony HIV, to czy leczony ARV

Tak Nie Brak danych

VI. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA/FELCZERA (wpisać albo nanieść nadrukiem albo pieczątką)

1. Anna Nowak 2. Lekarz 3. Podpis

4. 123-456-789 5. [email protected]