Zgłoszenie dodatniego wyniku badania laboratoryjnego w kierunku HIV

Formularz zgłoszenia dodatniego wyniku badania laboratoryjnego

pieczątka laboratorium

Adresat:

potwierdzającego zakażenie wirusem ludzkiego upośledzenia

odporności (HIV) (1)

Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny

w Warszawie

Resortowy kod identyfikacyjny zakładu opieki

zdrowotnej/laboratorium (2)

Uwaga:

(1) Zgłoszenia należy przekazać w ciągu 24 godzin od chwili rozpoznania zakażenia do państwowego wojewódzkiego

inspektora sanitarnego zgodnie z art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U.

Nr 126, poz. 1384, z późn. zm.).

(2) Laboratoria wypełniają zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie systemu resortowych

kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz. U. Nr 170, poz. 1797,

z późn. zm.) oraz decyzją o rejestracji zakładu.

(3) w przypadku zastrzeżenia danych przez pacjenta należy wypełnić wyłącznie pola oznaczone gwiazdką w sposób zgodny

z instrukcją.

(4) W przypadku zastrzeżenia danych przez pacjenta należy wpisać INICJAŁY imienia i nazwiska lub HASŁO.

(5) Wypełniają laboratoria, w przypadku gdy nr PESEL nie został nadany, wpisywany jest wówczas nr paszportu, dowodu

osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

(6) W przypadku zastrzeżenia danych przez pacjenta zamiast miejscowości należy wpisać nazwę województwa.

(7) W przypadku zastrzeżenia danych przez pacjenta zamiast nazwy gminy należy wpisać MIASTO lub WIEŚ.

Część I. Mazowiecki

Cześć III. Diagnostyka Sp. z o.o.

Cześć IV. Diagnostyka laboratoryjna

Szpital Kliniczny im. Jana Pawła II

I. ROZPOZNANO

1. Zakażenie wirusem ludzkiego upośledzenia odporności (HIV):

Metoda diagnostyczna:

badanie serologiczne test potwierdzenia Western-blot badanie wiurusologiczne badanie molekularne

Inne (wpisać jakie) Test ELISA

2. Data rozpoznania (dd/mm/rrrr)

/ /

II. DANE OSOBY ZAKAŻONEJ (3)

1. Nazwisko (4)*

Kowalski

2. Imię 3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 4. Nr PESEL

Jan 12/03/1980 80031201234

5. Inny nr Identyfikacyjny (5) 6. Płeć (M, K) * 7. Wiek * 8. Obywatelstwo: *

ABC123456 M 43 Polska

Adres zamieszkania (czasowego pobytu)

9. Kod pocztowy 10. Miejscowość (6) *

00-123 Warszawa

-

11. Gmina (7) *

Warszawa

12. Ulica 13. Nr domu 14. Nr lokalu

Marszałkowska 12 5

Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu (wypełnić, jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania/czasowego pobytu)

15. Kod pocztowy 16. Miejscowość

01-234 Kraków

-

17. Gmina

Kraków

18. Ulica 19. Nr domu 20. Nr lokalu

Floriańska 1 10

III. INNE INFORMACJE 1. Data pobrania próby (dd/mm/rrrr)

10/04/2024

2. Badana próba pochodziła:

od chorego hospitalizowanego, adres szpitala Szpital Kliniczny im. Jana Pawła II od ciężarnej

została pobrana z innego powodu (jaki) Rutynowe badania była badaniem przesiewowym

3. Rozpoznanie będzie podlegało weryfikacji w krajowym ośrodku referencyjnym ds. diagnostyki HIV TAK NIE

4. Nazwa krajowego ośrodka referencyjnego ds. diagnostyki zakażeń HIV Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki HIV

IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO KIEROWNIKA LABORATORIUM

pieczątka imienna Anna Nowak podpis /Anna Nowak/ telefon kontaktowy 123-456-789