Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej

-7-

Nazwa i adres komórki organizacyjnej zakładuleczniczego/praktyki lekarskiej¹⁾ Przychodnia Lekarska "Zdrowie" ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

Adresat:PaństwowyInspektorPowiatowy/GranicznySanitarnyw Warszawie, ul. Nowogrodzka 12

Załączniknr 2(*)ZLK-1

Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania(*)zakażenia lub choroby zakaźnej²⁾

Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego³⁾ 1234567

Część I. Numer księgi rejestrowej 123/2024

Uwagi:1) W przypadku dokumentu sporządzonego w postaci papierowej dane mogą być naniesione na dokumentw formie pieczątki albo nadruku.2) Nie dotyczy zachorowań na gruźlicę i AIDS, zakażeń HIV oraz podejrzeń lub rozpoznań zachorowań na kiłę,rzeżączkę, chlamydiozy przenoszone drogą płciową – zgłaszanych na innych formularzach.3) Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemuresortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2019 r. poz. 173).4) Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albonazwę, numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danychosobowych.(*) Niepotrzebne skreślić.

I. ROZPOZNANIE/PODEJRZENIE(*)

1. Kod ICD-10 A08.4 2. Określenie słowne Wirusowe zapalenie jelit

3. Data rozpoznania/podejrzenia(*) (15.07.2024) 4. Data zachorowania/wystąpienia pierwszych objawów(*) (12.07.2024)

5. Podstawa rozpoznania/podejrzenia(*)objawy kliniczne (wpisać jakie) biegunka, wymioty, bóle brzuchabadania serologiczne (wpisać jakie) -badania mikrobiologiczne (wpisać jakie) -badanie molekularne (wpisać jakie) -inne badania laboratoryjne (wpisać jakie) morfologia krwiprzesłanki epidemiologiczne (np. kontakt z zakażoną osobą, zachorowania z ogniska) kontakt z osobą chorąinna (wpisać jaka) -

Miejsce pobytu w okresie zachorowania (wystąpienia/stwierdzenia objawów):6. ul. Polna 1, 01-001 Warszawa 7. - 8. -

9. - 10. -

11. - 12. - 13. -

14. Osoba bezdomna Nie

II. DANE PACJENTA

1. Kowalski

2. Jan 3. 20.05.1980 4. 80052012345

5. - 6. - 7. -

8. Osoba bezdomna Nie

Adres miejsca zamieszkania (wypełnić, jeżeli inny niż miejsce pobytu w okresie zachorowania)

9. ul. Polna 1, 01-001 Warszawa 10. - 11. -

12. - 13. -

14. - 15. - 16. -

17. Dane kontaktowe (wypełnić w przypadku gdy pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża na to zgodę):[email protected]

III. DANE UZUPEŁNIAJĄCE

1. Szczepienia (dotyczy choroby będącej przedmiotem zgłoszenia, której można zapobiegać drogą szczepień): Nie

2. Przychodnia Lekarska "Zdrowie"

3. Dalsze leczenie:1) pozostaje w leczeniu ambulatoryjnym: Tak Nie2) skierowany do szpitala: Nie4. Zakażenie szpitalne Nie5. Pobyt za granicą w okresie narażenia Nie6. Przypadek importowany Nie

IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA/FELCZERA (wpisać albo nanieść nadrukiem albo pieczątką)

1. Anna Nowak 2. Lekarz 3. -

4. 987654321 5. Przychodnia Lekarska "Zdrowie" ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa