Zgłoszenie rozpoznania gruźlicy
- Prawo
medyczne
- Kategoria
zgłoszenie
- Klucze
choroba, dane kontaktowe, dane pacjenta, formularz rejestracyjny, informacje medyczne, lekarz/felczer, rozpoznanie, zgłoszenie rozpoznania gruźlicy
Zgłoszenie rozpoznania gruźlicy jest dokumentem, w którym lekarz zobowiązuje się do monitorowania stanu pacjenta w kontekście podejrzenia gruźlicy. Proces diagnostyczny może obejmować badania krwi, rentgen klatki piersiowej oraz testy wypluwania. W przypadku potwierdzenia diagnozy, pacjent zostanie skierowany do dalszego leczenia pod nadzorem specjalisty pulmonologa.
-9-
Nazwa i adres komórki organizacyjnej zakładu leczniczego/praktyki Adresat:
lekarskiej1) Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny
ZLK-2 Załącznik nr 3
w ul. Słoneczna 12, 00-001 Warszawa
Zgłoszenie rozpoznania gruźlicy
WZÓR
Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego2) Uwagi:
1) W przypadku dokumentu sporządzonego w postaci papierowej dane mogą być naniesione na dokument
w formie pieczątki albo nadruku.
Część I. Numer księgi rejestrowej 2) Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu
resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2019 r.
poz. 173).
Część II. TERYT 3) Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo
nazwę, numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych
osobowych.
(*) Niepotrzebne skreślić.
Część VII. Komórka organizacyjna
I . ROZPOZNANIE
1. Kod ICD-10 2. Określenie słowne 3. Data rozpoznania (dd/mm/rrrr)
A15.0 15/03/2023
II. DANE PACJENTA
1. Kowalski
2. Jan 3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 4. 98051201234
24/05/1998
5. 1234/2023 6. Płeć (M, K) 7. Polska
M
8. Polska
9. Osoba bezdomna
Nie
Adres miejsca zamieszkania:
10. Mazowieckie 11. Warszawski 12. Warszawa
13. Warszawa 14. 02-222
-
15. Kwiatowa 16. 12 17. 5
18. Dane kontaktowe (wypełnić w przypadku gdy pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża na to zgodę):
555-123-456
III. DANE UZUPEŁNIAJĄCE
1. Lokalizacja i stan bakteriologiczny choroby:
a) płucna
nowe zachorowanie
bakteriologia (+)
b) pozapłucna
2. Poprzednie rozpoznanie gruźlicy (rok) 2010
3. Poprzednie leczenie przeciwprątkowe
nieleczony
4. Szczepienia BCG
wykonano
5. Odczyn tuberkulinowy (OT)
wykonano
6. Liczba osób współzamieszkujących: 3
7. Styczność z gruźlicą czynną
aktualna
8. Badania bakteriologiczne plwociny
a) bakterioskopia/rozmaz
wynik (+)
b) posiew/hodowla
wynik (+)
9. Badanie histopatologiczne
wykonano potwierdzono gruźlicę
10. Inne badania bakteriologiczne (podać jakie)Brak
11. Okoliczności wykrycia chorego na gruźlicę:
z objawów klinicznych
12. Kontakt ze zwierzętami
Nie
IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA/FELCZERA (wpisać albo nanieść nadrukiem albo pieczątką)
1. Anna Nowak 2. 1234567 3.
4. 123-456-789 5. [email protected]
Zgłoszenie rozpoznania gruźlicy zawiera istotne informacje dotyczące podejrzenia choroby u pacjenta oraz planu postępowania diagnostycznego. Dokument ten pełni kluczową rolę w szybkiej identyfikacji i wdrożeniu odpowiedniego leczenia, mającego na celu walkę z gruźlicą i poprawienie stanu zdrowia pacjenta.