Zgłoszenie rozpoznania zakażenia HIV AIDS lub zgonu

- 14 -

Nazwa i adres komórki organizacyjnej zakładu leczniczego/praktyki lekarskiej ul. Słoneczna 123, 00-001 Warszawa

Adresat:1234/2024Zakład Ubezpieczeń Zdrowotnychw ul. Kwiatowa 45, 00-002 WarszawaZałącznik nr 5

Formularz zgłoszenia rozpoznania zakażenia HIV/zachorowania na AIDS/zgonu osoby zakażonej HIV/chorej na AIDS(*)

Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego 1234567 Uwagi: .

1) W przypadku dokumentu sporządzonego w postaci papierowej dane mogą być naniesione na dokument w formie pieczątki albo nadruku.

2) Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2017 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2017 r. poz. 2488).

3) W przypadku zastrzeżenia danych przez pacjenta albo w przypadku stwierdzenia lub podejrzenia, że zgon nastąpił z powodu zakażenia HIV lub zachorowania na AIDS wypełnia się: a) inicjały imienia i nazwiska lub hasło; b) wiek; c) płeć; d) nazwę powiatu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania.

4) Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo nazwę i numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych.

5) Nie wypełniać w przypadku wpisania daty urodzenia.

6) W przypadku zastrzeżenia danych przez pacjenta wypełnia się co najmniej drogę zakażenia.

7) Objaśnienia: MSM – mężczyźni utrzymujący kontakty seksualne z mężczyznami (niezależnie od orientacji seksualnej), PWID – użytkownicy narkotyków w iniekcjach, SW – osoby świadczące odpłatnie usługi seksualne.

(*) Niepotrzebne skreślić.

Część I. Numer księgi rejestrowej 123/2024

Część II. 456/2024

I. ROZPOZNANIE

A. Rozpoznanie zakażenia HIV

1. Data rozpoznania (dd/mm/rrrr)     15/03/2023

2. Nr laboratoryjnego badania potwierdzającego: LAB/12345

3. Data uzyskania wyniku laboratoryjnego badania potwierdzającego (dd/mm/rrrr)     18/03/2023

4. Metoda badania:     western-blot      badanie wirusologiczne     badania molekularne     inna (wpisać jaka) immunofluorescencja

5. Laboratorium potwierdzające: Centralne Laboratorium Diagnostyczne

6. Typ wirusa:     HIV-1      HIV-2      HIV-1 + HIV-2      Nie określono

7. Stan kliniczny przy rozpoznaniu HIV:     ostry zespół retrowirusowy      zakażenie bezobjawowe      objawy choroby HIV, nie-AIDS      AIDS

8. Liczba komórek CD4 (pierwsze oznaczenie po rozpoznaniu zakażenia): 500

9. Data pierwszego badania CD4 (dd/mm/rrrr)     20/03/2023

B. Rozpoznanie AIDS

1. Data rozpoznania (dd/mm/rrrr)     25/04/2023

2. Liczba komórek CD4 (oznaczenie przy rozpoznaniu AIDS): 200

3. Leczenie ARV     Tak      Nie      Nie wiadomo

4. Choroby wskaźnikowe AIDS lub numer porządkowy (patrz tabela)1) 22) 163) 4)

C. Zgon osoby zakażonej HIV /chorej na AIDS – przyczyna zgonu

1. Data zgonu (dd/mm/rrrr)     01/06/2023

2. Kod ICD-10     3. Określenie słowne:     –     B20 (przyczyna wyjściowa)     –     J18.9 (przyczyna wtórna)     –     I61.9 (przyczyna bezpośrednia)

II. DANE PACJENTA

1. Nazwisko/INICJAŁ Kowalski

2. Imię/INICJAŁ Jan                     3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)        4. Nr PESEL                                       12/05/1980              80051201234

5. Nazwa i numer identyfikacyjny dokumentu Dowód osobisty, ABC123456     6. Płeć (M, K) M     7. Wiek 43       8. Obywatelstwo Polska

9. Hasło Pacjent123

10. Osoba bezdomna     Tak (w pkt 11–14 podać województwo, powiat, gminę i miejscowość)

Adres miejsca zamieszkania:

11. Województwo Mazowieckie         12. Powiat Warszawski           13. Gmina Warszawa

14. Miejscowość Warszawa                        15. Kod pocztowy 00-123                                       -

16. Ulica Kwiatowa                                 17. Nr domu 12      18. Nr lokalu 3

III. DANE UZUPEŁNIAJĄCE

1. Przynależność do populacji kluczowych (zaznaczyć wszystkie właściwe):     MSM     PWID     SW     imigranci/uchodźcy     personel medyczny     tymczasowo aresztowany/osadzony     inna (wpisać jaka) brak     nie dotyczy                                      Osoba pozbawiona

2. Droga zakażenia:     kontakt seksualny z osobą tej samej płci     kontakt heteroseksualny     kontakt seksualny, brak dokładnych danych     jatrogenna     wstrzyknięcie narkotyku     transmisja wertykalna (z matki na dziecko)     transfuzja krwi/preparatów krwiopochodnych     inna, (wpisać jaka) brak     brak danych

3. Dodatkowe informacje o drodze zakażenia (np. informacje epidemiologiczne o partnerze/partnerce takie jak: status serologiczny, przynależność do populacji kluczowej,informacje epidemiologiczne o matce zakażonego dziecka) Partner HIV+

4. Kraj urodzenia: Polska

5. Rok przyjazdu do Polski: -

6. Przypadek importowany z kraju: -

7. Wcześniejsze badanie laboratoryjne w kierunku HIV (uzupełnić przy zgłoszeniu nowo wykrytego zakażenia HIV):

Data ostatniego ujemnego badania (dd/mm/rrrr)        10/01/2023

Data pierwszego dodatniego badania (dd/mm/rrrr)        15/03/2023

8. Współzakażenia obecne przy rozpoznaniu HIV (uzupełnić przy zgłoszeniu nowo wykrytego zakażenia HIV):      HBV      HCV      inne choroby przenoszone drogą płciową (wpisać jakie) brak

IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA/FELCZERA (wpisać albo nanieść nadrukiem albo pieczątką)

1. Imię i nazwisko Anna Nowak     2. Numer prawa wykonywania zawodu: 123456     3. Podpis

4. Telefon kontaktowy: 123456789     5. E-mail: [email protected]

Tabela – Choroby wskaźnikowe AIDS

Nr porządkowy                     Choroba wskaźnikowa AIDS1                         Zakażenia bakteryjne, liczne lub nawracające u dziecka w wieku poniżej 15 lat2                         Kandydoza oskrzeli, tchawicy lub płuc3                         Kandydoza przełyku(…)