Zgłoszenie wyniku badania biologicznego czynnika chorobotwórczego

FORMULARZ ZGŁOSZENIA WYNIKU BADANIA W KIERUNKU

Załącznik nr 2

BIOLOGICZNYCH CZYNNIKÓW CHOROBOTWÓRCZYCH

Przychodnia Lekarska "Zdrowie"

XYZ/2023/05/12

Adresaci:

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny

w Warszawie

Zgłoszenie wyniku badania w kierunku

biologicznych czynników

chorobotwórczych²⁾

1234567890

Uwagi:

1) W przypadku dokumentu sporządzonego w postaci papierowej dane mogą być naniesione na dokument

w formie pieczątki albo nadruku.

2) Nie dotyczy wyników badań w kierunku gruźlicy i ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV) –

zgłaszanych na innych formularzach.

3) Wypełnić zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r.

o działalności leczniczej (Dz. U. z 2020 r. poz. 295, z późn. zm.)

4) Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo

numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych.

Część I. XYZ/2023/05/12

Część II. Mazowieckie

Część VII. Laboratorium

I. WYNIK BADANIA

1. 2023-05-12

2. Salmonella enterica

3. Kał

4. Metoda diagnostyczna:

preparat bezpośredni izolacja badanie molekularne

badanie stwierdzające obecność antygenu

............. ...............................................................................................................................................

badanie stwierdzające obecność/dynamikę swoistych przeciwciał

inne (wpisać jakie) PCR

II. DANE OSOBY, U KTÓREJ UZYSKANO WYNIK BADANIA W KIERUNKU BIOLOGICZNYCH CZYNNIKÓW CHOROBOTWÓRCZYCH

1. Kowalski

2. Jan 3. 1980-03-15 4. 80031512345

5. 6. Mężczyzna 7. Polska

Adres miejsca zamieszkania:

8. 00-123 9. Warszawa

10. Mazowieckie 11. Warszawa 12. Warszawa

13. Ulica Przykładowa 14. 12 15. 5

16. Brak danych w zakresie pkt 1–15

III. DANE PODMIOTU LECZNICZEGO LUB OSOBY ZLECAJĄCEJ BADANIE:

1. Przychodnia Lekarska "Zdrowie"

2. Anna Nowak 3. 1234567

4. Laboratorium

5. 123456789

6. 01-234 7. Warszawa

8. Ulica Zdrowia 9. 1 10. 10

IV. INNE INFORMACJE

1. 2023-05-10

2. Badana próbka pochodziła:

od pacjenta leczonego ambulatoryjnie

od pacjenta hospitalizowanego, jeżeli tak podać nazwę i adres szpitala:

Szpital Miejski im. Jana Pawła II, ul. Szpitalna 1, 02-345 Warszawa

od pacjenta na jego zlecenie

inne (wpisać jakie) Pobrana w domu pacjenta

3. Powód wykonania badania

diagnostyka kliniczna badanie pracownicze ciąża przyjęcie do szpitala

inne badanie przesiewowe z własnej inicjatywy, bez zlecenia lekarskiego inny powód (wpisać jaki) Biegunka i wymioty

V. UWAGI (w tym dodatkowe informacje istotne z punktu widzenia interpretacji uzyskanego wyniku badania w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych):

VI. DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ (wpisać albo nanieść na dokument w formie nadruku albo pieczątki)

1. Anna Nowak 2. 1234567 3.

4. 123456789 5. [email protected]