Zgłoszenie wyniku badania w kierunku HIV

FORMULARZ ZGŁOSZENIA WYNIKU BADANIA W KIERUNKU LUDZKIEGO

WIRUSA NIEDOBORU ODPORNOŚCI (HIV)

WZÓR

Załącznik nr 4

Nazwa i adres laboratorium¹⁾

Adresaci:

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny

w Warszawa

00-001/2023

Zgłoszenie wyniku badania w kierunku

ludzkiego wirusa niedoboru

odporności (HIV)

Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego²⁾

Uwagi:

1) W przypadku dokumentu sporządzonego w postaci papierowej dane mogą być naniesione na dokument

w formie pieczątki albo nadruku.

2) Wypełnić zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r.

o działalności leczniczej (Dz. U. z 2020 r. poz. 295, z późn. zm.).

3) W przypadku zastrzeżenia danych przez osobę, u której uzyskano wynik badania w kierunku ludzkiego

wirusa niedoboru odporności (HIV) należy wypełnić wyłącznie pola: Nazwisko i Imię – wpisując INICJAŁY

nazwiska i imienia lub pole HASŁO, Wiek i Płeć, a w polu Miejscowość – nazwę powiatu właściwego ze

względu na miejsce zamieszkania.

4) Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo

numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych.

Część I. Numer księgi rejestrowej

Część II. Mazowiecki siedziby

Część VII. Diagnostyka

I. WYNIK BADANIA

1. Data uzyskania wyniku (dd/mm/rrrr)

24/05/2023

2. Typ wirusa

HIV-1                                                     HIV-2

3. Numer badania: 1234567

4. Metoda diagnostyczna:

western-blot     badanie wirusologiczne             badanie molekularne

badanie immunoenzymatyczne EIA              inna (wpisać jaka) PCR

II. DANE OSOBY, U KTÓREJ UZYSKANO WYNIK BADANIA W KIERUNKU LUDZKIEGO WIRUSA NIEDOBORU ODPORNOŚCI (HIV)³⁾

1. Nazwisko/INICJAŁ³⁾ Kowalski

2. Imię/INICJAŁ³⁾ Jan                                        3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 12/03/1980      4. Numer PESEL 12345678901

5. Numer identyfikacyjny dokumentu⁴⁾ ABC123456         6. Płeć (M, K)³⁾ M       7. Wiek³⁾ 43      8. TajneHasło

9. Polska

Adres miejsca zamieszkania:

10. Kod pocztowy 00-123    11. Miejscowość³⁾ Warszawa

–

12. Województwo Mazowieckie          13. Powiat Warszawski                   14. Gmina Warszawa

15. Ulica Kwiatowa                                                      16. Numer domu 12       17. Numer lokalu 3

18. Brak danych w zakresie pkt 1–17

III. DANE PODMIOTU LECZNICZEGO LUB OSOBY ZLECAJĄCEJ BADANIE:

1. Nazwisko (lub nazwa podmiotu leczniczego) Nowacki/Przychodnia Zdrowie

2. Imię (lub nazwa podmiotu leczniczego) Anna/Przychodnia Zdrowie            3. 12345 prawa wykonywania zawodu

4. Nazwa komórki organizacyjnej zakładu leczniczego albo praktyki lekarskiej, w których wystawiono zlecenie lekarskie: Poradnia internistyczna

5. Numer telefonu 123456789

6. Kod pocztowy 01-234     7. Miejscowość Warszawa

–

8. Ulica Słoneczna                                                 9. Numer domu 23       10. Numer lokalu 5

IV. INNE INFORMACJE

1. Data pobrania próbki (dd/mm/rrrr)

22/05/2023

2. Powód wykonania badania:

diagnostyka kliniczna w kierunku HIV/AIDS pacjenta leczonego ambulatoryjnie

diagnostyka kliniczna w kierunku HIV/AIDS pacjenta hospitalizowanego

diagnostyka kliniczna w kierunku zakażenia wertykalnego HIV/AIDS

2a. Badanie przesiewowe:

przyjęcie do szpitala         kobiety ciężarne             pracownicze badania okresowe

z ośrodków leczenia uzależnień               osób osadzonych w więzieniach/aresztach

pacjentów poradni chorób przenoszonych drogą płciową

2b. Badanie z inicjatywy osoby badanej:

klient Punktu Konsultacyjno-Diagnostycznego (PKD) Nr ankiety PKD 987654

bez zlecenia lekarskiego

2c. Inny powód (wpisać jaki): Podejrzenie zakażenia

V. DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ (wpisać albo nanieść na dokument w formie nadruku albo pieczątki)

1. Imię i nazwisko Maria Nowak            2. Numer prawa wykonywania zawodu: 54321       3. Podpis .................

4. Telefon kontaktowy: 987654321      5. Adres poczty elektronicznej: [email protected]