Zgłoszenie zachorowania na chorobę zakaźną

Prawo: medyczne
Kategoria: zgłoszenie
Klucze: choroba zakaźna, formularz zgłoszenia, ochrona zdrowia publicznego, podejrzenie zachorowania, raportowanie zachorowań, służby sanitarno-epidemiologiczne

Dokument "Zgłoszenie zachorowania na chorobę zakaźną" jest niezbędny w sytuacji, gdy pracownik ulegnie zakażeniu chorobą zakaźną i konieczne jest zgłoszenie tego faktu. Formularz ten zawiera niezbędne informacje dotyczące choroby, jej objawów oraz przebiegu. Wypełnienie zgłoszenia jest ważne zarówno dla pracownika, jak i pracodawcy, umożliwiając śledzenie stanu zdrowia pracownika oraz podejmowanie odpowiednich działań profilaktycznych.

Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej / praktyki lekarskiej: Formularz zgłoszenia zachorowania Adresat:

Państwowy Powiatowy /Graniczny* Inspektor Sanitarny w

Resortowy kod identyfikacyjny zakładu / praktyki lek. (2)

Część l. 1234567890

Część II. 1234567

Część III. Przychodnia Lekarska "Zdrowie"

Część VIII. Internista

Uwaga: (1) Nie dotyczy zachorowań i podejrzeń zachorowań na gruźlicę, AIDS, kiłę,rzeżączkę, nierzeżączkowe zakażenia dolnych odcinków narządów moczowo-płciowych i inne chlamydiozy oraz rzęsistkowicę - zgłaszanych na innychformularzach. Zgłoszenia należy dokonać w ciągu 24 godzin zgodnie z art. 20 ust. 3ustawy z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. Nr126, poz. 1384 oraz z 2003 r. Nr 45, poz. 391). (2) Zakłady opieki zdrowotnejwypełniają zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca2004 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opiekizdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz. U. Nr 170, poz. 1797 i Nr238, poz. 2402) oraz z decyzją o rejestracji zakładu. Praktyki lekarskie wypełniajątylko część I i II kodu. (*) Niepotrzebne skreślić.

l. ROZPOZNANIE / PODEJRZENIE

1. A09 2. Biegunka i zapalenie żołądka i jelit o etiologii innej niż bakteryjna 3. 24/07/2024

4. Podstawa rozpoznania / podejrzenia (zaznaczyć)

badania mikrobiologiczne-serologiczne objawy kliniczne inne (wpisać jakie)

inne badania laboratoryjne przesłanki epidemiologiczne (np. zachorowanie z ogniska)

II. DANE CHOREGO

1 . Kowalski

2. Jan 3. 12/05/1987 4. 87051212345

5. 12345 6. Mężczyzna 7. Polska

Adres zamieszkania (czasowego pobytu)

8. 00-123 9. Warszawa

10. Warszawa

11. Ulica Kwiatowa 12. 12 13. 5

Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu (wypełnić, jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania / czasowego pobytu)

14. 00-123 15. Warszawa

16. Warszawa

17. Ulica Kwiatowa 18. 12 19. 5

*Wypełnić w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL (w tym obcokrajowców), wpisując np. odpowiedni numer dokumentu tożsamości.

III. INNE INFORMACJE

1 . 22/07/2024pierwszych objawów (dd/mm/rr)

2. Zatrucie pokarmowe środkiem chem. Tak Nie

Jeżeli tak, podać nazwę chemiczną środka(Nikiel) i nazwę handlową(Moneta)

3. Żadna(dla dzieci: Żadna)

4. Pozostaje w leczeniu ambulatoryjnym Tak Nie

5. Skierowano do szpitala Tak Nie

Jeżeli tak, podać nazwę szpitala i Szpital Bielański, ul. Cegłowska 80, Warszawa

IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA / FELCZERA

1. Pieczątka imienna 2. ul. Lekarska 1 Warszawa 00-001 1 123456789

3. Podpis

Zgłoszenie zachorowania na chorobę zakaźną jest kluczowym dokumentem dla zachowania bezpieczeństwa w miejscu pracy. Poprawnie wypełniony formularz umożliwia szybką reakcję na zdiagnozowaną chorobę oraz podjęcie niezbędnych działań zapobiegawczych. Dzięki temu zarówno pracownik, jak i pracodawca mogą czuć się bezpieczniej i mieć świadomość, że zdrowie personelu jest pod kontrolą.