Zgłoszenie zgonu z powodu choroby zakaźnej

- 17 -

Nazwa i adres komórki organizacyjnej zakładu leczniczego/praktyki Adresat:

Szpital Miejski im. Jana Pawła II w Krakowie, ul. Kopernika 23, 30-501 Kraków ZLK-5 Państwowy Powiatowy Inspektor

Sanitarny Załącznik nr 6

Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania

zgonu z powodu zakażenia lub choroby

w Krakowie, ul. Dietla 1

zakaźnej2)

Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego3) Uwagi:

1234567 1) W przypadku dokumentu sporządzonego w postaci papierowej dane mogą być naniesione na dokument

Część I. Numer księgi rejestrowej w formie pieczątki albo nadruku.

2) Nie dotyczy zgonów osób zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) i zgonów osób

1234/2023 chorych na zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS) – zgłaszanych na innym formularzu.

Część II. TERYT 3) Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2017 r. w sprawie systemu

resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2017 r. poz. 2488).

1234567890 4) Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo

Część VII. Komórka organizacyjna nazwę, numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych

Oddział Zakaźny osobowych.

(*) Niepotrzebne skreślić.

I . PRZYCZYNA ZGONU/PODEJRZENIE PRZYCZYNY ZGONU(*) (należy wpisać każdą przyczynę zgonu, w przypadku gdy w wyjściowej, wtórnej lub bezpośredniej przyczynie

zostało wskazane zakażenie lub choroba zakaźna)

1. Data zgonu (dd/mm/rrrr)

15/03/2024

2. Kod ICD-10 3. Określenie słowne:

– …………………………………………………………………………………………………………………… (przyczyna wyjściowa)

A00.0 Sepsa wywołana gronkowcem złocistym

– …………………………………………………………………………………………………………………… (przyczyna wtórna)

J18.9 Zapalenie płuc

– …………………………………………………………………………………………………………………… (przyczyna bezpośrednia)

I50.1 Niewydolność serca

II. DANE ZMARŁEGO

1. Nazwisko

Kowalski

2. Imię 3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 4. Nr PESEL

Jan 25/12/1950 95122501234

5. Nazwa i numer identyfikacyjny dokumentu4) 6. Płeć (M, K) 7. Obywatelstwo

Dowód osobisty, ABC123456 M Polska

8. Kraj urodzenia

Polska

9. Osoba bezdomna

Nie

Adres miejsca zamieszkania

10. Województwo 11. Powiat 12. Gmina

Małopolskie Krakowski Kraków

13. Miejscowość 14. Kod pocztowy

Kraków 30-001

-

15. Ulica 16. Nr domu 17. Nr lokalu

Floriańska 12 1

III. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA/FELCZERA (wpisać albo nanieść nadrukiem albo pieczątką)

1. Imię i nazwisko............................................................... ……………. 2. Numer prawa wykonywania zawodu: .................................... 3. Podpis ........................................

Anna Nowak 1234567 podpis lek.

4. Telefon kontaktowy: ......................................................................... 5. E-mail: .......................................................................

123456789 [email protected]