Zgoda na hospitalizację

.............................................

.............................................

(pieczęć podmiotu leczniczego)

ZGODA PACJENTA NA HOSPITALIZACJĘ

Imię i nazwisko pacjenta: Anna Kowalska

Nr PESEL pacjenta: 92041254321

Niniejszym oświadczam, że:

1. Wyrażam zgodę na diagnostykę i leczenie w warunkach szpitalnych, które jest konieczne z powodu:

ból w klatce piersiowej

duszności

zawroty głowy

2. Wyrażam zgodę na leczenie w Oddziale Kardiologicznym, którego celem jest:

– wykonanie niezbędnej diagnostyki,

– wykonanie procedur leczniczych koniecznych ze względu na stan zdrowia.

3. Umożliwiono mi zapoznanie się z prawami pacjenta oraz z informacją o zasadach przetwarzania moich danych w tut. placówce.

4. Zostałam(-em) poinformowana(-ny) o możliwości złożenia – za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta – i skutkach złożenia następujących oświadczeń:

a) o wyrażeniu zgody na udzielanie informacji o moim stanie zdrowia innym osobom (upoważnienie ze wskazaniem Jan Kowalski osoby upoważnionej oraz 123456789 z tą osobą);

b) o upoważnieniu do dostępu do mojej dokumentacji innych osób (upoważnienie ze wskazaniem Jan Kowalski osoby upoważnionej oraz 123456789 z tą osobą);

c) o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych.

5. Zapoznałam(-em) się z regulaminem pobytu na Oddziale oraz wynikającymi z niego prawami i obowiązkami.

Warszawa, 24.07.2023, 12:00 (podpis pacjenta)

Przed podpisaniem ww. oświadczenia potwierdziłam(-em) tożsamość ww. pacjenta na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości.

Warszawa, 24.07.2023 Maria Nowak (imię i nazwisko oraz podpis osoby odbierającej oświadczenie od pacjenta)