Zgoda na implantację

Zgoda pacjenta na implantacje wszczepów stomatologicznych

...............................................

Jan Kowalski 98010112345

Zgodnie z art. 32–35 ustawy z 5.12.1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2021 r. poz. 790 ze zm.) wyrażam zgodę na leczenie chirurgiczne – wszczepienie implantów, przez lekarza dentystę Anna Nowak.

Zostałem(-am) poinformowany(-a) o poniżej wyszczególnionym zakresie leczenia.

Wszczepienie dwóch implantów w żuchwie po stronie lewej w celu odbudowy brakujących zębów trzonowych.

Planowany, zaakceptowany przez Pacjenta projekt zabiegu:

Wszczepienie dwóch implantów Straumann Bone Level o średnicy 4.1mm i długości 10mm.

Rodzaj implantów:

Straumann Bone Level

ewentualnie Zimmer Biomet

Planowany, zaakceptowany przez Pacjenta projekt uzupełnień protetycznych:

Korony porcelanowe na implantach.

Oświadczam, że udzieliłem(-am) wyczerpujących i prawdziwych informacji co do mojego stanu zdrowia – zgodnie z:

– ankietą zdrowia stanowiącą załącznik do niniejszego oświadczenia TAK/NIE

– ankietą zdrowia w dokumentacji pacjenta (bez zmian) TAK/NIE

– nie znam żadnych przeciwwskazań medycznych TAK/NIE

O wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się powiadomić pisemnie lekarza prowadzącego. Przyjmuję do wiadomości, że ww. dane są danymi poufnymi. Wyrażam zgodę na wykonanie dokumentacji radiologicznej i fotograficznej. Oświadczam, że zostałem(-am) pouczony(-a) o wszelkich okolicznościach i ryzyku związanym z odmową zgody na rekomendowane świadczenia.

Proszę w dniu zabiegu i w ciągu 2 kolejnych dni:

– nie palić,

– nie pić alkoholu,

– nie wykonywać żadnego wysiłku fizycznego,

– ograniczyć mówienie,

– przyjmować tylko płynne i miękkie pożywienie,

– po jedzeniu przepłukiwać krótko jamę ustną zimną wodą lub zaleconą przez lekarza płukanką,

– nie dotykać okolic zabiegu,

– utrzymywać zalecaną higienę jamy ustnej.

Znieczulenie miejscowe może osłabić Pana/Pani zdolność reakcji w ruchu ulicznym.

Jeżeli lekarz nie zalecił inaczej, w ciągu 24 godzin po podaniu znieczulenia nie powinien/nie powinna Pan/Pani prowadzić pojazdów mechanicznych ani jeździć rowerem. W ciągu 2 tygodni po zabiegu, chyba że lekarz zaleci inaczej, proszę nie uprawiać sportu wyczynowego oraz unikać ekstremalnych obciążeń klimatycznych (jazda na nartach, podróż w tropiki). Proszę natychmiast zgłosić się na wizytę, jeśli wystąpią niecodzienne odczucia w miejscu zabiegu.

1. W dniu 2023-10-26 została przeprowadzona rozmowa informacyjna z pacjentem/pacjentką na temat implantacji wszczepów, materiałów kościozastępczych. Omówione zostały przy tym różne systemy implantologiczne pod względem przydatności w danym indywidualnym przypadku.

2. Został mi wyczerpująco objaśniony zakres i przebieg zaplanowanego leczenia. Przedstawiono mi także w zrozumiałej formie ewentualne skutki uboczne i ryzyko.

3. Po rozważeniu wszystkich ważnych dla mnie informacji, zdając sobie sprawę z możliwych komplikacji, podejmuję świadomą decyzję o poddaniu się zabiegowi.

4. Objaśniono mi przypadki, w których komplikacje doprowadziły do utraty implantu. Przyjmuję do wiadomości, że lekarz ani placówka nie mogą gwarantować oczekiwanego efektu leczenia, który zależy od wielu czynników, w tym cech osobniczych Pacjenta, stanu zdrowia Pacjenta, przebytych chorób oraz postępowania Pacjenta po zabiegu. Wyjaśniono mi, że zaproponowane leczenie jest od wielu lat z powodzeniem praktykowane, aczkolwiek metoda ta nie gwarantuje nieograniczonego w czasie utrzymania implantów. Nie jest możliwe ustalenie za pomocą metod współczesnej diagnostyki potencjalnych zdolności gojenia tkanki kostnej i dziąsłowej. W niewielkim odsetku przypadków z różnych przyczyn może dojść do stopniowej utraty kości, wszczepu.

5. Oświadczam, że w sposób przystępny i dla mnie zrozumiały zostałem(-am) pouczony(- a) o:

a) moim stanie zdrowia i rozpoznaniu;

b) proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych;

c) dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania bądź zaniechania;

d) możliwych wynikach leczenia oraz rokowaniu;

e) wszelkich okolicznościach związanych z planowanymi świadczeniami medycznymi;

f) skutkach i ryzyku związanym z odmową zgody na dane świadczenia.

6. W przypadku braku zrozumienia informacji przekazywanych mi (Pacjentowi) przez lekarza lub personel medyczny zobowiązuję się do złożenia lekarzowi prowadzącemu informacji o ww. braku zrozumienia na piśmie do wiadomości.

7. Zostałem(-am) poinformowany(-a) o konieczności przeprowadzenia dodatkowych badań po zabiegu, jak również lekarz zalecił mi sposób zachowania się po zabiegu oraz oświadczam, że została mi przekazana pisemna instrukcja: „Informacja o zachowaniu po implantacji, augmentacji, zabiegu sinusliftingu”.

8. Zdając sobie sprawę, że mój ogólny stan zdrowia ma wpływ na efekty leczenia, zapewniam, że w mojej historii choroby ujawniłem(-am) wszystkie znane mi schorzenia i dolegliwości oraz przyjmowane aktualnie leki.

9. Wiem, że ostateczny wynik leczenia i jego trwałość w dużym stopniu uzależnione są od postępowania Pacjenta w okresie pooperacyjnym i później, a w szczególności od:

a) niepalenia papierosów (ich palenie w bardzo negatywnym stopniu wpływa na procesy gojenia, jest przeciwwskazaniem względnym przy leczeniu);

b) zgłaszania się do okresowych kontroli, tzn. w pierwszym miesiącu po skończonym leczeniu, a następnie raz na pół roku – jest to niezbędnym wymogiem w procesie leczenia;

c) rygorystycznego przestrzegania zaleceń dotyczących utrzymania właściwej higieny jamy ustnej.

10. Przyjmuję do wiadomości, że podczas zabiegu może zaistnieć potrzeba zmiany koncepcji zabiegu (poszerzenia lub zmniejszenia zakresu) i wyrażam zgodę na konieczną zmianę koncepcji zabiegu oraz w przypadku poszerzenia zabiegu zobowiązuję się do pokrycia związanych z tym kosztów zgodnie z załączoną umową.

11. Zostałem uprzedzony, że okres integracji implantów z kością wynosi 3-6 miesięcy.

12. Wyrażam zgodę na wykonanie wyżej wymienionych świadczeń medycznych przez lekarza prowadzącego. Anna Nowak.

13. Oświadczam, że otrzymałem dostęp do informacji o prawach Pacjenta.

14. W przypadku braku oseointegracji implantu 6 miesięcy.

15. Pacjent ponosi koszty dojazdu w celu wykonania proponowanego zaakceptowanego leczenia, jak również wizyt kontrolnych oraz wizyt, które będą podyktowane względami medycznymi. Do kosztów tych zaliczają się m.in. koszty przejazdu własnym środkiem transportu, samolotem, pociągiem itp., koszty zakwaterowania w hotelu, pensjonacie itp., wszelkie koszty pobytu Pacjenta wraz z osobami mu towarzyszącymi przez czas, który będzie niezbędny lub konieczny dla prawidłowego leczenia. Koszty te nie są wliczane do kosztów leczenia i w żadnym przypadku nie obciążają lekarza i jednostki.

16. Pacjent(ka) został(a) poinformowany(-a) o kosztach zabiegu opisanego w niniejszej zgodzie, które wynoszą 5000 zł (słownie: pięć tysięcy złotych), które zostaną zapłacone w całości: gotówką/przelewem/kartą kredytową w dniu zabiegu.

W przypadku braku wpłaty zabieg nie będzie wykonany.

Oświadczam, że lekarz przeprowadził dzisiaj ze mną rozmowę objaśniającą, podczas której otrzymałem(-am) odpowiedzi na wszystkie interesujące mnie zagadnienia. Nie mam żadnych dalszych pytań i nie potrzebuję dodatkowego czasu do namysłu. Oświadczam, że ww. oświadczenia są dla mnie w pełni zrozumiałe i składam je zgodnie z stanem faktycznym. Nie wnoszę zastrzeżeń ani uwag.

Świadom korzyści i ewentualnych komplikacji wyrażam zgodę na przeprowadzenie zabiegu w ww. planowanym zakresie.

Załączniki:

– ankieta zdrowia;

– informacje o zachowaniu po implantacji, augmentacji, zabiegu sinusliftingu;

– umowa (o ile jest zawierana).

...................................................

podpis i pieczątka lekarza dentysty

...................................................................

czytelny podpis pacjenta / opiekuna prawnego / przedstawiciela ustawowego pacjenta

...................................................................