Zgoda na leczenie endodontyczne

Zgoda pacjenta na leczenie endodontyczne

 

 

 

..............................................

Anna Kowalska 85031201234

 

Niniejszym wyrażam zgodę na leczenie endodontyczne zęba/zębów 15, 25

przez lekarza dentystę Jan Nowak

 

Oświadczam, że udzieliłem(-am) pisemnie informacji co do mojego aktualnego stanu

zdrowia – zgodnie z:

– ankietą zdrowia stanowiącą załącznik do niniejszego oświadczenia TAK/NIE

– ankietą zdrowia w dokumentacji pacjenta (bez zmian) NIE

– nie znam żadnych przeciwwskazań medycznych NIE

 

U pacjentów po transplantacji konieczne jest zastosowanie osłony antybiotykowej

(podczas zabiegu dochodzi do kontaktu bakterii z krwią). Pacjent, niezależnie od odpowiedzi

na pytania ankiety medycznej, musi poinformować lekarza o przebytym zabiegu

transplantacji.

Oświadczam, że miałem(-am) wykonywany zabieg transplantacji NIE

O wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się powiadomić lekarza

prowadzącego pisemnie. Zostałem(-am) poinformowany(-a) o tym, że:

1) leczenie endodontyczne (kanałowe) zęba ma na celu zachowanie i utrzymanie zęba, który

    w przeciwnym wypadku musiałby być usunięty;

2) planowe leczenie kanałowe przeprowadza się również jako przygotowanie do leczenia

    protetycznego;

3) leczenie endodontyczne (kanałowe) zęba polega na usunięciu z jego wnętrza, czyli

    komory zęba i kanałów korzeniowych, zmienionej zapalnie lub martwej miazgi i trwałe

    wypełnienie tej przestrzeni materiałem leczniczym;

4) ze względu na skomplikowaną budowę anatomiczną zębów i tkanek otaczających,

    leczenie endodontyczne nie zawsze jest możliwe lub może okazać się nieskuteczne już w

    trakcie podjętych procedur lub po zakończeniu leczenia;

5) o ryzyku i możliwości wystąpienia powikłań:

    a) w przypadku kanałów korzeniowych o skomplikowanej budowie, nietypowym

        przebiegu, kanałów niedrożnych lub zębów leczonych w przeszłości istnieje

        zwiększone ryzyko powikłań;

    b) podczas leczenia endodontycznego może zaistnieć konieczność celowego zniesienia

        części korony zęba, by umożliwić prawidłowe wykonanie tego leczenia;

    c) podczas leczenia może dojść do złamania korony zęba;

    d) podczas leczenia może dojść do złamania instrumentu endodontycznego wewnątrz

        kanału korzeniowego (bez możliwości jego usunięcia) oraz przepchnięcia materiału

        uszczelniającego poza wierzchołek korzenia zęba, co może powodować dolegliwości

        bólowe i w konsekwencji ewentualną konieczność chirurgicznego odcięcia

        fragmentu zęba;

    e) w trakcie leczenia kanałowego zęba z założoną koroną protetyczną dochodzi do

        nieodwracalnego uszkodzenia tej korony lub zachodzi konieczność jej usunięcia;

        korona w takiej sytuacji zostaje nieodwracalnie zniszczona. W takiej sytuacji lekarz

        ani Denta-Med nie zwracają kosztów wykonania nowej korony ani nie

        wykonują jej bezpłatnie. W tym zakresie pacjentowi nie przysługują jakiekolwiek

        roszczenia;

    f) w czasie leczenia, a zwłaszcza po jego zakończeniu mogą wystąpić przemijające

        objawy bólowe wymagające niekiedy zastosowania leków przeciwbólowych;

g) w niektórych przypadkach w czasie leczenia może dojść do zaostrzenia objawów

    stanu zapalnego (ból samoistny zębów, obrzęk, wysięk surowiczy lub ropny,

    uczynnienie przetoki). Może to wymagać zastosowania leku przeciwzapalnego lub

    antybiotykoterapii;

h) mimo przeprowadzonego leczenia endodontycznego może zaistnieć konieczność

    wykonania zabiegu chirurgicznego, np. odcięcia wierzchołka korzenia lub całego

    korzenia, lub – w przypadku niepowodzenia tego leczenia – konieczność usunięcia

    zęba;

i) może wystąpić ból zęba lub tkanek otaczających, podwyższona temperatura, złe

    samopoczucie, alergia na zastosowane leki, zaostrzenie współistniejących schorzeń,

    dyskomfort i stres spowodowany bólem, konieczność przyjmowania leków

    (mających wpływ na samopoczucie, możliwość kierowania pojazdem, a także

    powikłania dla kobiet w ciąży);

j) w przypadku gdy korona zęba jest bardzo zniszczona, konieczna jest tymczasowa

    odbudowa korony przed rozpoczęciem leczenia kanałowego, co jest również

    związane z dodatkowymi kosztami;

k) obecność złamanego narzędzia uniemożwia niekiedy prawidłowe opracowanie

    kanału, może powodować dolegliwości bólowe i ewentualną konieczność

    chirurgicznego odcięcia wierzchołka korzenia;

l) istnieje ryzyko niemożności opracowania kanału w całości na skutek jego

    zwapnienia lub wcześniejszego nieprawidłowego leczenia;

m) istnieje niebezpieczeństwo perforacji (przedziurawienia) ściany kanału lub komory

    miazgi zęba, czego następstwem może być konieczność dodatkowego zabiegu

    zamknięcia perforacji, a w razie jego nieskuteczności – usunięcie zęba;

n) w przypadku leczenia zębów ze zmianami okołowierzchołkowymi istnieje ryzyko,

    że mimo prawidłowo przeprowadzonego leczenia, zmiany te nie ulegną wygojeniu,

    postępowanie w takich przypadkach polega na usunięciu wierzchołka korzenia wraz

    ze zmianami lub usunięciu całego korzenia lub połowy zęba (dotyczy zębów

    wielokorzeniowych);

o) po leczeniu endodontycznym konieczna jest jak najszybsza, trwała rekonstrukcja

    zęba ze względu na wysokie ryzyko złamania osłabionej korony zęba. Przy

    niewielkim stopniu uszkodzenia korony zęba wystarcza odbudowa za pomocą

    wypełnienia, co związane jest z dodatkowymi kosztami;

p) jeśli ząb jest mocno zniszczony, konieczna jest odbudowa protetyczna najczęściej za

    pomocą wkładu koronowego (INLAY), wkładu koronowo-korzeniowego, korony

    protetycznej, ONLAYA/overlaya, czyli nakładu, endokorony, co związane jest z

    dodatkowymi kosztami w zależności od wyboru odbudowy protetycznej. Wykonanie

    odbudowy może przeciwdziałać wtórnej infekcji oraz mechanicznym urazom

    leczonego zęba;

q) niekiedy trzeba przeprowadzić ponowne leczenie kanałowe (reendo) w sytuacji

    występowania dolegliwości bólowych ze strony zęba leczonego kanałowo,

    widocznego na zdjęciu rentgenowskim nieprawidłowego wypełnienia kanałów

    korzeniowych, gdy ząb jest przeznaczony do leczenia protetycznego (korony

    protetyczne, wkłady koronowo-korzeniowe, mosty), występowania widocznych na

    zdjęciu rentgenowskim zmian w kości, które nie wygoiły się po leczeniu

    kanałowym;

r) ząb leczony kanałowo to ząb martwy, czego objawami i skutkami jest ciemniejsza

    barwa oraz brak reakcji na zmiany temperatury; martwe zęby – nieleczone lub po

    nieprawidłowym leczeniu kanałowym są potencjalnym ogniskiem infekcji i

    zakażenia innych narządów.

Zostałem(-am) poinformowany(-a) o tym, że w trakcie leczenia endodontycznego istnieje

konieczność wykonania kilku zdjęć rentgenowskich, oraz o tym, że po zakończeniu leczenia

pacjent jest zobowiązany do zgłaszania się na wizyty kontrolne, w trakcie których będzie

wykonane zdjęcie RTG, w terminach zaleconych przez lekarza.

 

Zostałem(-am) poinformowany(-a) o kosztach leczenia i akceptuję je.

 

Całkowity koszt leczenia endodontycznego/reendo wraz z wypełnieniem/uzupełnieniem

protetycznym opisanym wyżej to kwota całkowita 800 zł, słownie osiemset złotych

 

Kwotę powyższą akceptuję i wiem, że nie obejmuje kosztów resekcji/zniszczonej korony

protetycznej i zdjęć wykonanych podczas kontroli po zakończeniu leczenia lub ekstrakcji

zęba w przypadku niepowodzenia leczenia. W przypadku wystąpienia sytuacji, które

powodować będą podniesienie kosztów, zobowiązuję się je pokryć w całości.

 

Wyrażam zgodę na wykonanie zdjęć radiologicznych i fotograficznych w zakresie

objętym leczeniem.

 

Powyższą zgodę i zawarte w niej informacje przeczytałem(-am) i zrozumiałem(-am),

uzyskałem(-am) również wszelkie wyjaśnienia dotyczące leczenia w moim przypadku.

Zostałem(-am) poinformowany(-a) o alternatywnych możliwościach leczenia, z zaniechaniem

leczenia włącznie. Zostałem(-am) poinformowany(-a) o ryzyku towarzyszącym innym

metodom leczenia i konsekwencjach wynikających z zaniechania leczenia. Rozumiem, że tak

jak w przypadku wszystkich procedur ogólnomedycznych, pozytywne efekty leczenia nie są

zagwarantowane. Ponadto leczenie endodontyczne jest wykonywane w celu usunięcia

konkretnego problemu i może nie wyeliminować innych ukrytych problemów.

 

Miałem(-am) możliwość swobodnego zadawania pytań i uzyskałem(-am) wyjaśnienia.

 

Przyjmuję do wiadomości, że podczas zabiegu mogą wystąpić nowe okoliczności, które

należy uwzględnić i dlatego może zaistnieć konieczność zmiany koncepcji leczenia (zmiany

metody leczenia lub poszerzenia lub zmniejszenia zakresu). Rozumiem, że podczas udzielania

świadczenia medycznego komunikacja lekarza ze mną może być utrudniona – dlatego w

przypadku konieczności zmiany koncepcji leczenia wyrażam żądanie kontynuowania leczenia

przy uwzględnieniu nowych okoliczności, a w przypadku konieczności poszerzenia zabiegu

zobowiązuję się do pokrycia związanych z tym kosztów zastosowanych procedur i zużytych

dodatkowych materiałów.

 

Zobowiązuję się do stosowania skutecznej higieny jamy ustnej oraz do wizyt kontrolnych

według zaleceń lekarza.

 

W związku z powyższym po zapoznaniu się i zrozumieniu treści powyższej zgody oraz

uzyskaniu jasnych i zrozumiałych dla mnie informacji dodatkowych, zgodnie z art. 31–35

ustawy z 05.12.1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2022 r. poz. 1731)

oraz art. 9-11 ustawy z 06.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2022 r. poz. 1876), wyrażam zgodę na leczenie endodontyczne wyżej

zaproponowane.

 

Wiem, że mogę odwołać zgodę na leczenie, w takim przypadku uczynię to pisemnie i

będzie ono skuteczne od dnia doręczenia tegoż oświadczenia. W sytuacji gdy przerwę

leczenie lub nie zgłoszę się na wyznaczone terminy wizyt, wszystkie negatywne

konsekwencje, które w związku z tym mogą wystąpić lub wystąpią, obciążą wyłącznie mnie,

tak jak i koszty związane z wystąpieniem negatywnych konsekwencji przerwania leczenia lub

niezgłoszenia się na wyznaczone terminy wizyt.

 

W załączeniu:

– ankieta zdrowia pacjenta dorosłego/nieletniego TAK/NIE

– oświadczenie przedstawiciela ustawowego pacjenta/opiekuna prawnego NIE

pacjenta

 

Załączniki te stanowią integralną część niniejszej zgody.

 

W celu prawidłowej diagnostyki wykonano:

– zdjęcie RTG pantomograficzne w dniu 2023-10-26 przed zabiegiem;

– zdjęcie RTG zębowe w dniu 2023-10-27 w trakcie leczenia;

– zdjęcie RTG zębowe w dniu 2023-10-28 po zakończeniu leczenia.

................................................ ...................................................................

[PODPIS] [PIECZĄTKA] Anna Kowalska

  2023-10-26 Warszawa

Informacja:

1. Każda strona ma zostać podpisana przez pacjenta w czytelny sposób.

2. Pacjent wpisuje datę i miejscowość osobiście.

3. Pacjent osobiście wypełnia dane dotyczące stanu zdrowia i leków oraz

    przeciwwskazań i obaw – ankieta zdrowia.