Zgoda na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego

Prawo: medyczne
Kategoria: zgoda
Klucze: dokumentacja medyczna, oświadczenie pacjenta, prawa pacjenta, rzecznik praw pacjenta, szpital psychiatryczny, upoważnienie, zasady przetwarzania danych, zgoda na przyjęcie

Zgoda na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego jest dokumentem, który upoważnia personel medyczny do przeprowadzenia oceny stanu psychicznego pacjenta oraz podjęcia niezbędnej opieki. Jest to ważny krok w procesie leczenia osób z zaburzeniami psychicznymi, który umożliwia dostęp do specjalistycznej pomocy oraz monitorowania postępów terapii.

..........................................

(pieczęć podmiotu leczniczego)

ZGODA PACJENTA NA PRZYJĘCIEDO SZPITALA PSYCHIATRYCZNEGO

Imię i nazwisko pacjenta: Anna Kowalska

Nr PESEL pacjenta: 92051212345

Niniejszym oświadczam, że:

1. Wyrażam zgodę na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego.

2. Umożliwiono mi zapoznanie się z prawami pacjenta szpitala psychiatrycznego oraz z informacją o zasadach przetwarzania moich danych w tut. placówce.

3. Zostałam(-em) poinformowana(-ny) o możliwości złożenia oświadczeń:

a) o wyrażeniu zgody na udzielanie informacji o moim stanie zdrowia innym osobom (upoważnienie ze wskazaniem Jan Kowalski i Maria Kowalska osoby upoważnionej oraz 123-456-789/ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa z tą osobą);

b) o upoważnieniu do dostępu do mojej dokumentacji innym osobom (upoważnienie ze wskazaniem Jan Kowalski i Maria Kowalska osoby upoważnionej oraz 123-456-789/ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa z tą osobą);

c) o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych – za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta i skutkach ich złożenia.

4. Zapoznałam(-em) się z regulaminem pobytu na Oddziale oraz wynikającymi z niego prawami i obowiązkami.

5. Otrzymałam(-em) informację o możliwości kontaktu z Rzecznikiem Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego, w tym o prawie do spotkania, w warunkach zapewniających swobodę wypowiedzi, nie później niż w terminie 7 dni od dnia zgłoszenia przeze mnie takiej potrzeby.

Warszawa, 24.07.2024, 12:00 (podpis pacjenta)

Przed podpisaniem ww. oświadczenia potwierdziłam(-em) tożsamość ww. pacjenta na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości.

Warszawa, 24.07.2024 Jan Nowak (imię i nazwisko oraz podpis osoby odbierającej oświadczenie od pacjenta)

Podsumowując, Zgoda na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego jest kluczowym dokumentem upoważniającym personel medyczny do podjęcia opieki nad pacjentem z zaburzeniami psychicznymi. Dzięki niemu możliwe jest przeprowadzenie niezbędnych procedur diagnostycznych oraz terapeutycznych, mających na celu poprawę stanu psychicznego pacjenta.