Zgoda na zabieg medycyny estetycznej

Prawo: medyczne
Kategoria: zgoda
Klucze: dokumentacja fotograficzna, efekt zabiegu, medycyna estetyczna, pacjent, preparaty, ryzyko powikłań, zgoda, zgodność z zaleceniami

Zgoda na zabieg medycyny estetycznej jest dokumentem, który określa zgodę pacjenta na przeprowadzenie określonej procedury medycznej mającej na celu poprawę wyglądu. W dokumencie zawarte są informacje dotyczące rodzaju zabiegu, potencjalnych skutków ubocznych oraz akceptacji ze strony pacjenta. Zgoda ta jest ważnym elementem procesu leczenia estetycznego, zapewniającym obie strony o przestrzeganiu norm etycznych i bezpieczeństwa medycznego.

ZGODA NA CZYNNOŚCI Z ZAKRESU MEDYCYNY ESTETYCZNEJ

Imię i nazwisko pacjenta: Anna Kowalska

Nr PESEL pacjenta: 95051212345

Adres: ul. Kwiatowa 12, 34-100 Wadowice

Rodzaj planowanych czynności z zakresu medycyny estetycznej:

Wypełnienie zmarszczek kwasem hialuronowym

Botoks - czoło

Mezoterapia igłowa twarzy

Lipoliza iniekcyjna

Powiększanie ust

Korekta nosa kwasem hialuronowym

OŚWIADCZAM, ŻE:

1. Zostałam(-em) poinformowana(-ny) o:

– przeciwwskazaniach do przeprowadzenia zabiegu,

– technice i sposobie przeprowadzenia czynności z zakresu medycyny estetycznej,

– możliwych działaniach niepożądanych oraz powikłaniach związanych z ww. czynnościami,

– możliwych do osiągnięcia efektach w moim przypadku,

– sposobie mojego postępowania po przeprowadzeniu ww. czynności,

– czasie utrzymywania się osiągniętego rezultatu.

2. Udzielone mi informacje dotyczące planowanych czynności z zakresu medycyny estetycznej, w szczególności związanego z nimi ryzyka i możliwości wystąpienia powikłań, są dla mnie zrozumiałe i nie budzą żadnych wątpliwości.

3. Miałam(-em) możliwość zadawania pytań dotyczących ww. czynności i z prawa tego skorzystałam(-em) – uzyskałam(-em) odpowiedzi, które są dla mnie zrozumiałe i jasne.

4. Nie zataiłam(-em) i nie pominęłam(-ąłem) istotnych informacji o moim stanie zdrowia, przebiegu dotychczasowego leczenia, wszelkiego typu alergiach, chorobach przewlekłych, przypadkach zasłabnięcia lub utraty przytomności czy przyjmowanych lekach – mam świadomość, że zatajenie takich informacji może spowodować negatywne konsekwencje w zakresie mojego zdrowia.

5. Mam świadomość, że możliwe do osiągnięcia efekty zabiegu nie mogą zostać określone w sposób ścisły przed zabiegiem – nie są identyczne w przypadku każdego pacjenta – gdyż wynika to ze specyfiki planowanego zabiegu i wielu innych czynników, m.in. mojego stanu zdrowia, wieku, elastyczności skóry, przyjmowanych leków, spożywania alkoholu, palenia papierosów itd.

2023-10-27

(podpis pacjenta)

(podpis lekarza udzielającego informacji)

OŚWIADCZAM, ŻE:

1. Wyrażam zgodę na wykonanie ww. czynności z zakresu medycyny estetycznej.

2. Wyrażam zgodę na wykonywanie dokumentacji fotograficznej przed rozpoczęciem, w toku ww. czynności i po ich zakończeniu.

3. Została mi przekazana szczegółowa informacja na temat sposobu przygotowania się do ww. czynności w warunkach domowych oraz informacja na temat preparatów, jakie powinny zostać zastosowane przed zabiegiem i po zabiegu.

4. Mam świadomość, że pominięcie przygotowań do wykonania zabiegu w warunkach domowych, jak również niestosowanie się do zaleceń po zabiegu może negatywnie wpłynąć na efekt zabiegu.

2023-10-27

(podpis pacjenta)

(podpis lekarza udzielającego informacji)

Zgoda na zabieg medycyny estetycznej to istotny dokument potwierdzający świadomą decyzję pacjenta o poddaniu się określonej procedurze medycznej. Poprzez podpisanie zgody pacjent akceptuje ryzyko związane z zabiegiem oraz wyraża zgodę na jego przeprowadzenie. Dokument ten chroni zarówno pacjenta, jak i lekarza, określając warunki i zasady postępowania podczas zabiegu.