Zgoda na zabieg medyczny o podwyższonym ryzyku

ZGODA PACJENTA NA ZABIEG OPERACYJNY / ŚWIADCZENIE DIAGNOSTYCZNE O PODWYŻSZONYM RYZYKU

Anna Kowalska 85031202587

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie proponowanego zabiegu / zastosowanie metody diagnostyki: Artroskopia kolana prawego

Jednocześnie oświadczam, że:

– moja zgoda obejmuje konieczne procedury medyczne, jakie mogą okazać się niezbędne w ocenie personelu medycznego przed zabiegiem / metodą diagnostyki, w trakcie realizacji ww. zabiegu / metody diagnostyki lub bezpośrednio po ich zakończeniu;

– mam świadomość, że jeżeli w trakcie wykonywania ww. zabiegu operacyjnego / metody diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby mi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, lekarz ma prawo zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności – gdy nie będzie możliwości niezwłocznie uzyskać mojej zgody;

– zostałam(-em) poinformowana(-ny) przez lekarza o moim stanie zdrowia, rozpoznaniu, możliwościach i proponowanych metodach diagnostycznych i leczniczych, o dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania lub zaniechania, spodziewanym wyniku leczenia oraz rokowaniu;

– lekarz wytłumaczył mi w sposób zrozumiały naturę mojej choroby oraz przedstawił cel zabiegu / metody diagnostyki, ich przebieg, spodziewane skutki, jak i możliwe powikłania oraz ryzyko związane z zaproponowanym leczeniem / metodą diagnostyki;

– otrzymałam(-em) także informację o alternatywnych, dostępnych metodach leczenia / diagnostyki;

– otrzymałam(-em) informację o skutkach odroczenia w czasie lub odmowy leczenia / zastosowania metody diagnostycznej;

– w trakcie rozmowy z lekarzem miałam(-em) możliwość zadania wszelkich pytań dotyczących leczenia i planowanego zabiegu operacyjnego. Wszystkie moje pytania i wątpliwości zostały wyjaśnione w sposób jasny i zadowalający;

– przed wyrażeniem zgody przekazałam(-em) lekarzowi wszystkie istotne informacje o moim aktualnym stanie zdrowia, przebiegu dotychczasowego leczenia i przyjmowanych lekach – niczego nie zataiłam(-em), nie ukryłam(-em) oraz nie pominęłam(-ąłem);

– zostałam(-em) poinformowana(-ny) o tym, że zatajenie lub podanie niepełnych lub nieprawdziwych informacji o moim aktualnym stanie zdrowia może spowodować negatywne konsekwencje w zakresie mojego stanu zdrowia i spodziewanych efektów leczenia.

2023-11-20 Warszawa

Anna Kowalska

Niniejszym potwierdzam, że przekazałam(-em) pacjentowi powyższe informacje, a pacjent je przyjął oraz swobodnie wyraził swoją wolę w tym zakresie.

2023-11-20 Warszawa

Jan Nowak