Zgoda pacjenta na udział w demonstracjach medycznych

Prawo: medyczne
Kategoria: zgoda
Klucze: cofnięcie zgody, demonstracje dydaktyczne, demonstracje naukowe, oświadczenie pacjenta, udział w demonstracjach medycznych, zgoda pacjenta

Dokument "Zgoda pacjenta na udział w demonstracjach medycznych" określa warunki i zasady związane z udziałem pacjenta w eksperymentalnych zabiegach medycznych. Pacjent wyraża świadomą zgodę na udział w takich demonstracjach oraz akceptuje ewentualne ryzyko z nimi związane. Zgoda ta jest dobrowolna i pacjent ma prawo do odstąpienia od udziału w dowolnym momencie.

.............................................

(pieczęć podmiotu leczniczego)

ZGODA PACJENTA NA UDZIAŁ W DEMONSTRACJACHNAUKOWYCH LUB DYDAKTYCZNYCH

Imię i nazwisko pacjenta: Anna Kowalska

Nr PESEL pacjenta: 92051212345

Niniejszym oświadczam, że:

1. Wyrażam zgodę na udział w demonstracjach naukowych lub dydaktycznychw tut. klinice / szpitalu dla studentów nauk medycznych, lekarzy oraz innegopersonelu medycznego.

2. Zostałam(-em) poinformowana(-ny) o możliwości cofnięcia powyższej zgodyw każdym czasie.

3. Zgoda nie obejmuje prawa do nagrywania demonstracji lub jej zapisywania za pomocąjakichkolwiek środków technicznych.

4. Zgoda nie obejmuje prawa do wykorzystywania mojego imienia, nazwiska czywizerunku w jakimkolwiek zakresie.

Warszawa, 15.03.2024, 12:00 (podpis pacjenta)

Przed podpisaniem ww. oświadczenia potwierdziłam(-em) tożsamość ww. pacjenta napodstawie okazanego mi dokumentu tożsamości.

Warszawa, 15.03.2024 Jan Nowak(imię i nazwisko oraz podpis osobyodbierającej oświadczenie od pacjenta)

W razie jakichkolwiek pytań lub wątpliwości związanych z udziałem w demonstracjach medycznych, pacjent powinien skonsultować się z lekarzem prowadzącym. Zgoda pacjenta na udział w eksperymentalnych zabiegach medycznych ma charakter ważny i obowiązujący po podpisaniu przez wszystkie strony dokumentu.