Zlecenie na wykonanie próby zgodności

Prawo: medyczne
Kategoria: zlecenie
Klucze: badanie, bank krwi, grupa krwi, lekarz, materiał do badania, oznaczenie, pacjent, pobieranie próbki, podpis, pracownia immunologii, próba zgodności, transfuzjologia, zlecenie na wykonanie

Zlecenie na wykonanie próby zgodności jest dokumentem formalnym, który określa warunki oraz zakres wykonania testów mających na celu potwierdzenie zgodności z normami lub innymi wytycznymi branżowymi. Zlecenie to zawiera informacje dotyczące podmiotu zlecającego, podmiotu wykonującego oraz szczegółowe wymagania dotyczące badania zgodności.

Załącznik nr 3

WZÓR

ZLECENIE NA WYKONANIE PRÓBY ZGODNOŚCI

Podmiot leczniczy: Data wystawienia zlecenia: 2023-10-27

Jednostka lub komórkaorganizacyjna: Tryb wykonania badania*: □ NORMALNY X PILNY

Do Pracowni Immunologii Transfuzjologicznej w ul. Szpitalna 1, 00-001 Warszawa

Nazwisko i imię pacjenta: Jan Kowalski

Numer PESEL: 98765432109, data urodzenia: 1985-03-15 Płeć*: □ K X M

W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – nazwa i numer dokumentustwierdzającego tożsamość: Dowód osobisty, ABC123456

Jeżeli pacjent NN – numer księgi głównej: NN789012lub niepowtarzalny numer identyfikacyjny: ID131415

Rozpoznanie: Złamanie nogi

Grupa krwi ABO i RhD: A+

Przeciwciała odpornościowe: Brak

Biorca: □ pierwszorazowy X wielokrotny: data ostatniego przetoczenia 2022-11-20

Rodzaj materiału do badania*: X krew żylna na skrzep/EDTA□ krew tętnicza na skrzep/EDTA □ krew pępowinowa na skrzep/EDTA

Data i godzina wystawienia zlecenia: Data i godzina pobrania próbki krwi:

Oznaczenie** i podpis lekarza zlecającegobadanie: Oznaczenie** i podpis osoby pobierającej oraz osoby/osób identyfikujących:

WYPEŁNIA BANK KRWI

Składniki krwi zarezerwowane dla pacjenta przez bank krwi:

Grupa krwi i numer donacji: A+ 1234567

Grupa krwi i numer donacji: A+ 7654321

Grupa krwi i numer donacji:

Anna Nowak(podpis osoby wydającej segmenty drenów)

Data i godzina przyjęcia próbki do badania Numer badania

* Właściwe zaznaczyć X.

** Oznaczenie zawiera imię, nazwisko, tytuł zawodowy i specjalizację oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli dotyczy, a w przypadku braku w oznaczeniu imienia i nazwiska – czytelny podpis zawierający imię i nazwisko.

Podsumowując, zlecenie na wykonanie próby zgodności jest kluczowym dokumentem określającym zakres i warunki testów mających na celu potwierdzenie zgodności produktu lub usługi z określonymi standardami. Dzięki precyzyjnemu formułowaniu wymagań, można skutecznie zapewnić rzetelność oraz obiektywność procesu badawczego.